22日，在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023~2024）》藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍透露，今年1月至9月，我國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)保基金160.6億元，同比增長(zhǎng)38.7%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾，主動(dòng)退回醫(yī)保基金近36.2億元。

2024年，國(guó)家醫(yī)保局采取明察暗訪相結(jié)合的方式，推進(jìn)“四不兩直”專(zhuān)項(xiàng)檢查，有效提升了醫(yī)保基金監(jiān)管成效。前9個(gè)月，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)追回醫(yī)?；?60.6億元。醫(yī)保飛行檢查已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，數(shù)量超過(guò)此前5年總和。

謝章澍說(shuō)，該局將大數(shù)據(jù)篩查獲取的可疑線索，作為現(xiàn)場(chǎng)檢查的重要依據(jù)，有效提高對(duì)欺詐騙保的靶向打擊能力。2024年，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)檢查，覆蓋185家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查實(shí)涉嫌欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。

“自查自糾是國(guó)家醫(yī)保局今年在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域做出的戰(zhàn)略部署，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義?！敝x章澍說(shuō)，截至目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾，主動(dòng)退回醫(yī)?；鸾?6.2億元。這是2023年國(guó)家醫(yī)保飛行檢查出涉嫌違法違規(guī)資金的3倍。

下一步，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查將重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量；不斷強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥，非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為；加大曝光力度，針對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的涉事人員，點(diǎn)名道姓、實(shí)名曝光作案手法和危害內(nèi)容。

目前，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨挑戰(zhàn)，長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行壓力增大。藍(lán)皮書(shū)主編、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)應(yīng)亞珍分析，一方面，人口老齡化使醫(yī)保籌資與待遇保障面臨雙重壓力。另一方面，異地就醫(yī)總體費(fèi)用高、報(bào)銷(xiāo)比例低，加重了醫(yī)保和患者的雙重負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管多層次法規(guī)體系建設(shè)任務(wù)也比較艱巨。

“我國(guó)基本醫(yī)保制度框架已基本健全，但具體政策還需不斷改革完善?！睉?yīng)亞珍說(shuō)，醫(yī)保政策的調(diào)整對(duì)監(jiān)管工作也提出新要求。例如跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算增長(zhǎng)迅速，跨區(qū)域監(jiān)管鏈條長(zhǎng)、成本高、效率不高等。