近日，中央八部委聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，提出，通過3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。到2025年，上述試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國推廣。方案明確，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間價(jià)格調(diào)整總量有保有壓。

長期以來，醫(yī)療界普遍存在一種呼聲，一方面希望降低藥品（簡稱“藥”）、高值醫(yī)用耗材（簡稱“耗”）占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重，即“藥占比”“耗占比”；另一方面希望提高醫(yī)療服務(wù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、藥師、護(hù)士等）的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，特別是讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員薪酬聯(lián)動(dòng)起來，破解價(jià)格管制條件下的倒掛問題。

隨著國家藥品、耗材集中帶量采購全面推進(jìn)，外界一度預(yù)期，藥品、耗材流通環(huán)節(jié)的不合理費(fèi)用被擠掉之后，省下來的錢通過醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)補(bǔ)回來。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對此表示，橋歸橋、路歸路，集采降價(jià)騰出的醫(yī)藥費(fèi)用空間首先要向人民群眾釋放改革紅利。

筆者認(rèn)為，本輪深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，看病價(jià)格不普漲隱含了兩層邏輯：一方面，隨著藥品、耗材“零差率”銷售全面實(shí)施，明面上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥產(chǎn)品已無利可圖，即便仍存在地下的“帶金銷售”空間（如：在集中帶量采購之后由醫(yī)院私自進(jìn)行二次議價(jià)獲得的“返點(diǎn)”，支付給醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的各類回扣），也是非法收入，價(jià)格改革沒有義務(wù)也決不允許予以保障。

另一方面，近期發(fā)布的一些專業(yè)調(diào)查報(bào)告也顯示，公立醫(yī)院年均現(xiàn)金薪酬已經(jīng)高于城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。因此，不是醫(yī)務(wù)人員群體薪酬總體不高，而是醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部收入分配不均。其中，科室之間的收入分配不均需要理順比價(jià)關(guān)系，縮小兒科、護(hù)理等薄弱學(xué)科與其他強(qiáng)勢學(xué)科之間的差距。至于不同職稱、職級之間的收入差距中的“灰色收入”“黑色收入”部分則需要強(qiáng)化外部監(jiān)管。部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不公正的等級制，只有打破“小醫(yī)生多干活少拿錢”“大醫(yī)生找人代筆/捉刀卻拿大頭”的利益格局，才能在醫(yī)療共同體實(shí)現(xiàn)“先富帶后富，最終實(shí)現(xiàn)共同富裕”。

從更宏大的歷史觀看，改革開放40多年，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)——醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等——回歸公益性的激勵(lì)機(jī)制尚不完善，部分門診、住院患者仍遭受過度診斷、過度治療、過度護(hù)理。特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“大檢查”“大輸液”“大處方”等超醫(yī)學(xué)指南、超診療用藥行為時(shí)有發(fā)生。受此影響，民眾“看病難”“看病貴”等老大難問題仍然存在。

在這背后，要想斬?cái)喙⑨t(yī)療體系的逐利動(dòng)機(jī)，我國圍繞“以何養(yǎng)醫(yī)”問題，仍在“摸著石頭過河”。

第一階段是“以產(chǎn)養(yǎng)醫(yī)”，改革開放初期，國家一度將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)適用于產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律，用管企業(yè)的方式管醫(yī)院，鼓勵(lì)公立醫(yī)院經(jīng)營電器行等“三產(chǎn)”，提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。

第二階段是“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”，2000年后，即便“三產(chǎn)”被清理，隨著醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)入高增長期，高達(dá)40%以上的藥企營銷費(fèi)用流入醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的口袋，檢查檢驗(yàn)、外科手術(shù)領(lǐng)域的高值醫(yī)用耗材，以及大型診斷設(shè)備也依葫蘆畫瓢。

第三階段是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，2015年~2019年，各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品、耗材加成之后，維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的合法收入因此減少，各地已經(jīng)總體上調(diào)了一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

隨著中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，預(yù)計(jì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將越來越多地與隱性的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”絕緣。但是，醫(yī)務(wù)人員也是人，新冠肺炎疫情常態(tài)化防控至今，“要讓馬兒跑，也要讓馬兒吃草”是廣大醫(yī)務(wù)人員的心聲，“何以養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)療體系的公益性回歸的命門。

因此，筆者建議：一是醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)評估指標(biāo)既要堅(jiān)持“成本定價(jià)法”“收入測算法”（醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、要素成本變化、藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用占比、大型設(shè)備收入占比），又要力爭實(shí)現(xiàn)多方利益均衡（醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用增長、醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余、患者自付水平、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等）。

二是在此基礎(chǔ)上，“一分錢，一分貨”，遵循“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”“優(yōu)效優(yōu)價(jià)”原則，適當(dāng)拉開不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的定價(jià)差距，探索引入中長期的患者臨床療效綜合評估、患者自主報(bào)告健康結(jié)局機(jī)制作為調(diào)價(jià)依據(jù)，以價(jià)格杠桿推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勝劣汰。

三是強(qiáng)化將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員薪酬、財(cái)政投入補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制有效銜接，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)價(jià)后收入傳導(dǎo)到一線醫(yī)務(wù)人員，更多向高診療能力、高患者滿意度的醫(yī)務(wù)人員傾斜。