近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了一系列進(jìn)展，“看病難、看病貴”等問(wèn)題得到了較大緩解，但過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題仍然存在。今年4月，

　　某知名三甲醫(yī)院大夫曝光“腫瘤醫(yī)療不良行為”的事件，就反映了過(guò)度醫(yī)療的危害以及公眾對(duì)這一問(wèn)題的高度關(guān)注。過(guò)度醫(yī)療為何屢禁不止，其癥結(jié)在于各相關(guān)主體的責(zé)權(quán)利關(guān)系不清、發(fā)揮作用不充分。有效遏制過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題是把健康融入所有政策、全方位全周期維護(hù)和保障人民健康的內(nèi)在要求，有必要盡快采取針對(duì)性措施予以解決。

　　一、中國(guó)如何治理過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題（一）過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)生違背診療權(quán)威指南和公認(rèn)基本原則，對(duì)患者采取超出治療需要的不當(dāng)診療措施的行為，通常表現(xiàn)為過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、過(guò)度住院、過(guò)度耗材、濫用手術(shù)和抗生素等。

　　中國(guó)近年統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三個(gè)領(lǐng)域的改革，采取了一系列改革舉措，使過(guò)度醫(yī)療有所減少。比如：推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)減少大檢查、大處方。加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，降低需要向患者轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)藥成本。推進(jìn)醫(yī)保支付改革，規(guī)范醫(yī)生診療行為。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德水平。積極開(kāi)展健康教育，公民醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)不斷提高。

　　在取消藥品加成基礎(chǔ)上，通過(guò)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，適當(dāng)降低檢查、檢驗(yàn)等價(jià)格，提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，推動(dòng)建立新的補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，取得了明顯成效。

　　醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到初步遏制，公立醫(yī)院收入增速由2011年的20.0%降至了2019年的12.6%；全國(guó)公立醫(yī)院藥品收入占比已從2010年的41.8%降至2019年的28.3%，公立醫(yī)院人員支出占比已由24.0%增至36.0%。與此同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由2010年的35.3%降到2018年的28.6%。這不僅減輕了患者的負(fù)擔(dān)，也減少了對(duì)患者健康的不必要損害。

　　表1 近年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有關(guān)費(fèi)用情況

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　　過(guò)度醫(yī)療的主要原因是醫(yī)療治理體系不健全

　　盡管中國(guó)過(guò)度醫(yī)療治理已經(jīng)取得明顯成效，但應(yīng)看到過(guò)度醫(yī)療依然是中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的頑疾。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2000-2015年間中國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度分別是日本、法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)的6.30倍、3.61倍、3.11倍、2.11倍，是新加坡、巴西、印度的2.29倍、2.26倍和1.94倍。以癌癥為例，近年中國(guó)惡性腫瘤患者出院平均醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，但患者的醫(yī)院病死率下降幅度卻很有限（圖1）。再比如，中國(guó)衛(wèi)生部門要求CT陽(yáng)性檢出率應(yīng)達(dá)到80%以上，但實(shí)際情況是陰性檢出率超過(guò)了80%。因過(guò)度醫(yī)療造成的健康受損、經(jīng)濟(jì)損失、體力消耗、精神刺激等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

圖1 中國(guó)惡性腫瘤患者出院平均費(fèi)用和醫(yī)院病死率 資料來(lái)源：wind資訊

　　過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題為何屢禁不止，從治理角度看主要有如下原因：

　?。ㄒ唬┎糠轴t(yī)院依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”，內(nèi)部監(jiān)督乏力。

　　中國(guó)公立醫(yī)院多屬差額撥款事業(yè)單位，財(cái)政保障的醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、人員薪酬資金不夠，2019年財(cái)政補(bǔ)助收入僅占全國(guó)公立醫(yī)院總收入的11.1%，而人員支出占公立醫(yī)院總支出的比重高達(dá)36%。醫(yī)院為了維持運(yùn)行，依靠藥品、耗材、檢查來(lái)“創(chuàng)收”，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，往往將創(chuàng)收業(yè)績(jī)與醫(yī)生薪酬掛鉤，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面難以發(fā)生根本改變。醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)效益的績(jī)效考核導(dǎo)向，與患者維護(hù)健康的目標(biāo)不一致，導(dǎo)致在診療過(guò)程中出現(xiàn)不以患者為中心的過(guò)度診療行為。盡管各級(jí)醫(yī)院已普遍建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定小組，并要求考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效、評(píng)優(yōu)、晉升等掛鉤，發(fā)揮了一定的同行自律與約束作用，但同一醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員是利益共同體，自我庇護(hù)現(xiàn)象在所難免。

　?。ǘ┓厢t(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度尚未建立，個(gè)別醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有待提高。

　　醫(yī)生人力資本投資周期長(zhǎng)、準(zhǔn)入門檻高、收益回報(bào)慢，但符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度尚未建立，薪酬水平未能充分體現(xiàn)其價(jià)值。醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)決策重要影響者的雙重角色，加之績(jī)效工資的導(dǎo)向，過(guò)度醫(yī)療成為其提高個(gè)人收入的重要方式。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康是醫(yī)師的神圣職責(zé)，履行醫(yī)師職責(zé)、遵守技術(shù)操作規(guī)范和職業(yè)道德、關(guān)心愛(ài)護(hù)和尊重患者是醫(yī)師的義務(wù)。現(xiàn)實(shí)生活中，個(gè)別醫(yī)生為了個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益或規(guī)避誤診責(zé)任，不遵從權(quán)威診療指南，引導(dǎo)患者使用更貴但不必要甚至有害健康的檢查和藥物，職業(yè)操守和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有待提高。

　?。ㄈ┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生知識(shí)缺乏，法律維權(quán)能力不強(qiáng)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生具有專業(yè)性和復(fù)雜性特點(diǎn)，信息高度不對(duì)稱。一方面， 2019年中國(guó)居民健康素養(yǎng)水平只有14.2%，患者和家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，容易迷信貴藥、高精尖診療設(shè)備，加之隨著醫(yī)療保障水平的提升，非理性醫(yī)療服務(wù)需求增加，部分患者甘愿接受甚至主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療。另一方面，患者在醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢(shì)地位，難以鑒別醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療行為，即使對(duì)不良治療行為有所察覺(jué)，由于法律意識(shí)淡薄，醫(yī)療司法維權(quán)程序繁瑣、費(fèi)用高昂，司法救助力度有限，患者難以有效進(jìn)行事后追責(zé)。

　?。ㄋ模┮恍┽t(yī)藥企業(yè)、經(jīng)銷商及其代表采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，行業(yè)自律不夠。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，一些醫(yī)藥企業(yè)、經(jīng)銷商及其代表“帶金銷售”，誘導(dǎo)醫(yī)生吃回扣，這些成本最終通過(guò)過(guò)度醫(yī)療等方式轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保和患者身上。行業(yè)自律在信息不對(duì)稱的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域尤為重要，但中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)類社會(huì)組織發(fā)展明顯滯后，自律意愿和能力不強(qiáng)。

　　（五）監(jiān)管部門有被監(jiān)管對(duì)象俘獲的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管能力還有待提升。

　　過(guò)度醫(yī)療屢禁不止反映了醫(yī)療監(jiān)管能力的不足。當(dāng)前一些地方監(jiān)管部門制定了嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使公立醫(yī)院在一定區(qū)域范圍內(nèi)處于醫(yī)療服務(wù)供給的壟斷地位。數(shù)據(jù)顯示，2019年公立醫(yī)院總收入占全國(guó)醫(yī)院總收入的比重高達(dá)87.8%。一些醫(yī)院為了長(zhǎng)期利益通過(guò)“尋租”俘獲監(jiān)管部門，導(dǎo)致監(jiān)管部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成利益共同體。社會(huì)監(jiān)督是政府監(jiān)管的重要輔助和信息來(lái)源，但一些地方醫(yī)療監(jiān)管部門收到患者投訴后，往往將其轉(zhuǎn)回醫(yī)院處理，沒(méi)有履行應(yīng)有的監(jiān)管職責(zé)。同時(shí)，監(jiān)管部門依托醫(yī)療醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)字監(jiān)管的能力也亟待提高。

　　三、發(fā)揮多主體協(xié)同治理作用，加快解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題

　　實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要求我們深刻認(rèn)識(shí)解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的緊迫性，遵循維護(hù)人民健康的宗旨，將健康理念融入包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的所有政策，明確各主體治理職責(zé)，發(fā)揮多主體協(xié)同治理作用，盡快解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

　?。ㄒ唬┘涌焱七M(jìn)公立醫(yī)院改革。

　　加強(qiáng)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的保障力度，減輕醫(yī)院創(chuàng)收壓力。推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等醫(yī)保支付改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，減少過(guò)度醫(yī)療。深入推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，建立完善醫(yī)保通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”談判藥品的管理機(jī)制，鼓勵(lì)藥店承擔(dān)醫(yī)院藥房服務(wù)。加快公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬制度改革，探索與服務(wù)質(zhì)量掛鉤、公益導(dǎo)向的年薪制，提高薪酬待遇，保障醫(yī)護(hù)人員合法體面收入。為醫(yī)護(hù)人員購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，建立診療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。建立醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任、主診醫(yī)生醫(yī)療行為負(fù)責(zé)制，將考核結(jié)果與薪酬待遇、職位職稱晉升掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院、科室和醫(yī)生主動(dòng)抵制不良醫(yī)療行為。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，增加醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)節(jié)作用。

　?。ǘ﹦?chuàng)新政府醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管方式。

　　加快整合醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)藥采購(gòu)信息系統(tǒng)，探索建立在充分保護(hù)隱私基礎(chǔ)上的公開(kāi)患者病情和診療方案的信息平臺(tái)?；诖髷?shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生醫(yī)療行為的記錄和監(jiān)測(cè)，對(duì)大幅偏離同類疾病醫(yī)療費(fèi)用、檢查次數(shù)、用藥劑量、住院時(shí)間等平均水平的醫(yī)療行為進(jìn)行研判、復(fù)核和預(yù)警。將不當(dāng)醫(yī)藥營(yíng)銷、過(guò)度診療信息納入社會(huì)信用管理體系。加大對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的處罰力度，根據(jù)行為惡劣程度進(jìn)行警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、追究刑事責(zé)任等處理。暢通患者線上線下投訴渠道，規(guī)范投訴以及處置流程。由法院強(qiáng)制執(zhí)行過(guò)度醫(yī)療的懲罰措施，縮短患者維權(quán)時(shí)間。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥采購(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管領(lǐng)域的反腐，形成風(fēng)清氣正的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)。

　?。ㄈ┌l(fā)揮行業(yè)組織自律作用。

　　積極培育和發(fā)展醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)，加強(qiáng)行業(yè)自律，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，約束和懲罰惡性競(jìng)爭(zhēng)和不良推銷行為。充分發(fā)揮行業(yè)組織在制定診療規(guī)范和指南方面的專業(yè)權(quán)威作用，設(shè)置診療紅線，引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療。借鑒香港醫(yī)務(wù)委員會(huì)設(shè)置道德事務(wù)委員會(huì)等經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展醫(yī)務(wù)道德事務(wù)委員會(huì)，鼓勵(lì)組成專業(yè)委員會(huì)，定期抽查醫(yī)療檔案，研究和復(fù)核與醫(yī)學(xué)道德和職業(yè)操守有關(guān)的案件，就醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事宜提供專業(yè)意見(jiàn)和建議。建立同行相互監(jiān)督的保護(hù)機(jī)制。

　?。ㄋ模┨嵘t(yī)生職業(yè)能力、操守和地位。

　　加強(qiáng)學(xué)校循證醫(yī)學(xué)教育，將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床培訓(xùn)和診斷。將德才兼?zhèn)涞娜瞬爬砟钊谌脶t(yī)生培育、選聘、使用、激勵(lì)全過(guò)程。嚴(yán)格遵循患者知情原則，引導(dǎo)醫(yī)生以人民健康為中心，減少診療隨意性。加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，建立和完善醫(yī)生聲譽(yù)評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制。暢通醫(yī)護(hù)人員職稱評(píng)聘和職位晉升通道，增加各級(jí)各類黨政代表、委員配額，加大榮譽(yù)表彰力度，提升職業(yè)地位和榮譽(yù)感。

　　（五）增加公眾健康和醫(yī)療知識(shí)。

　　高度重視健康和醫(yī)療知識(shí)的普及。各級(jí)電視臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)媒體普遍增設(shè)健康模塊，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士進(jìn)行健康促進(jìn)、就醫(yī)行為等方面的知識(shí)普及和宣傳，引導(dǎo)患者科學(xué)適度就醫(yī)、合理安全用藥、不迷信昂貴診療技術(shù)和藥品，不斷提高對(duì)醫(yī)生過(guò)度診療行為的鑒別能力。大力發(fā)展醫(yī)療社會(huì)工作，加強(qiáng)對(duì)患者的社會(huì)幫扶。