為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）精神，更好滿足廣大參?；颊吆侠淼挠盟幮枨螅嵘t(yī)保藥品目錄藥品供應(yīng)保障水平，確保醫(yī)保藥品目錄和國(guó)家談判藥品順利落地，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理的有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、特殊藥品范圍

（一）藥品范圍：協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中腫瘤靶向藥品。國(guó)家醫(yī)保談判藥品協(xié)議期滿后，續(xù)約成功的藥品繼續(xù)執(zhí)行特殊藥品政策，未成功續(xù)約的停止執(zhí)行。

（二）藥品使用范圍：需使用特殊藥品治療的參保人員，均可憑責(zé)任醫(yī)師處方在住院、門診使用或在零售藥店購(gòu)買。

二、政策規(guī)定

（一）住院政策。參保人員住院時(shí)，使用所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊藥品的，執(zhí)行現(xiàn)行住院報(bào)付政策，藥品費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)核算，不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額付費(fèi)指標(biāo)；所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)此類藥品的，可憑所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買，執(zhí)行現(xiàn)行住院報(bào)付政策。

（二）門診政策。參保人員在門診使用或零售藥店購(gòu)買特殊藥品的，執(zhí)行開具處方的責(zé)任醫(yī)師所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別的住院報(bào)付政策，不設(shè)起付線。

（三）報(bào)付比例。全省職工使用特殊藥品的，直接納入醫(yī)保按現(xiàn)行的乙類藥品政策報(bào)付。城鄉(xiāng)居民使用特殊藥品的，由個(gè)人先行自付一定比例后，再納入醫(yī)保按乙類藥品政策報(bào)付。個(gè)人先行自付部分不計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)付范圍。

城鄉(xiāng)居民個(gè)人先行自付比例為：使用注射劑的，按單價(jià)1000元（含）以下、1000—5000元、5000元（含）以上分段，分別按10%、20%、30%個(gè)人先行自付。使用其他藥品的，單價(jià)50元（含）以下的，直接納入醫(yī)保按乙類藥品政策報(bào)付；單價(jià)50元—100元（含）、100元—500元、500元（含）以上分段，分別按10%、20%、30%個(gè)人先行自付。

（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。特殊藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金支付和個(gè)人承擔(dān)部分。對(duì)于納入特殊藥品管理的國(guó)家談判藥品，執(zhí)行談判醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；未確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的其他藥品，執(zhí)行國(guó)家和我省集中招標(biāo)采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格。

（五）其他政策規(guī)定。門診特殊病慢性病用藥與特殊藥品政策有交叉時(shí)，執(zhí)行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時(shí)享受。異地就醫(yī)參保人員使用特殊藥品直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報(bào)付政策；現(xiàn)金墊付的，執(zhí)行參保地政策。

三、管理服務(wù)

（一）實(shí)行“三定”管理。特殊藥品實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師和定零售藥店的“三定”管理。提供特殊藥品服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病技術(shù)資質(zhì)，并承擔(dān)保障藥品供應(yīng)、做好醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管、確保用藥安全、控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)等職責(zé)。提供特殊藥品服務(wù)的責(zé)任醫(yī)師，須具備醫(yī)保醫(yī)師及診斷、治療使用特殊藥品的疾病相關(guān)專業(yè)的主治醫(yī)師技術(shù)職務(wù)等資質(zhì)，并負(fù)責(zé)參?；颊咧委煹募膊≡\斷、處方開具、轉(zhuǎn)診意見簽署、隨診跟蹤等醫(yī)療服務(wù)和患者藥品使用指導(dǎo)等職責(zé)。提供特殊藥品服務(wù)的零售藥店，須具備特殊藥品儲(chǔ)存及運(yùn)輸冷鏈系統(tǒng)、藥品生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)、保障藥品供應(yīng)、后續(xù)服務(wù)等資質(zhì)，并負(fù)責(zé)查驗(yàn)責(zé)任醫(yī)師處方和特殊藥品銷售、儲(chǔ)存、配送等職責(zé)。

提供特殊藥品服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保特殊藥品質(zhì)量安全。

（二）遴選醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。各市州醫(yī)保部門要綜合考慮人口分布和參保患者就醫(yī)便捷，堅(jiān)持“公開、公平、公正”的原則，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入特殊藥品管理范圍，原則上在每個(gè)縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)確定不少于1家二級(jí)及以上特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)的責(zé)任醫(yī)師須報(bào)市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；確定不少于1家特殊藥品定點(diǎn)零售藥店，要適度競(jìng)爭(zhēng)、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整。各市州特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局備案，統(tǒng)一向社會(huì)公布。特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的認(rèn)定和管理工作，實(shí)行屬地化和全省互認(rèn)制度。

（三）加強(qiáng)基金結(jié)算。參保人員住院或門診使用的特殊藥品費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；零售藥店購(gòu)買的特殊藥品費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金支付。參?；颊呤褂靡堰M(jìn)入贈(zèng)藥流程的特殊藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

（四）強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管。將特殊藥品的供應(yīng)保障納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確藥品供應(yīng)主體和責(zé)任，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定位和臨床需求及時(shí)配備，定點(diǎn)零售藥店按供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備。堅(jiān)持便民利民原則，鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，省上統(tǒng)一部署處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)，并以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實(shí)“三定”、可追溯、實(shí)名制管理等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥全過(guò)程監(jiān)管；大力推進(jìn)特殊藥品“一站式”結(jié)算；在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將特殊藥品使用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍；完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊特殊藥品使用中套取騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

四、工作要求

（一）高度重視，加強(qiáng)管理。各市（州）醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)特殊藥品使用管理的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、細(xì)化措施、夯實(shí)責(zé)任，確保政策落實(shí)落地，提升特殊藥品的供應(yīng)保障水平，更好保障參保患者權(quán)益。

（二）加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)預(yù)期。各市（州）醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要運(yùn)用廣播、電視和新聞媒體等多種渠道，加強(qiáng)政策的宣傳、解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好的輿論氛圍，讓群眾充分了解、理解、掌握政策，切實(shí)讓群眾感受到醫(yī)保改革紅利。

（三）平穩(wěn)推進(jìn)，及時(shí)反饋。各市（州）醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要積極開展政策措施落地情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，確保特殊藥品政策平穩(wěn)推進(jìn)，落地見效。

本《通知》自印發(fā)之日起執(zhí)行。原有關(guān)規(guī)定與本《通知》不一致時(shí)，按本《通知》執(zhí)行。

青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年8月20日

來(lái)源：青海省醫(yī)療保障局

編輯：李彩娟