安徽省醫(yī)療保障局  安徽省財政廳

國家稅務總局安徽省稅務局關于做好2021年

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知

各市醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務總局安徽省各市稅務局，江北、江南產業(yè)集中區(qū)稅務局，省稅務局第三稅務分局：

為認真落實《國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）要求，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民大病保險制度（以下簡稱大病保險），切實做好2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，現就有關工作通知如下：

一、健全居民醫(yī)保參保繳費政策

（一）繼續(xù)提高醫(yī)?；I資標準。為支持鞏固提高居民醫(yī)保待遇水平，逐步擴大醫(yī)保支付范圍，2021年居民醫(yī)?；I資標準提高至900元，其中：居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元；同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準40元，達到每人每年320元。確保年底前按此標準征繳。各級財政補助標準按照財政事權和支出責任有關規(guī)定執(zhí)行。各地財政要按規(guī)定足額安排本級財政補助資金，并及時撥付到位。根據大病保險制度與基金運行情況，2021年大病保險籌資標準提高至100元左右。

（二）實行按年集中參保繳費。居民醫(yī)保實行按年參保繳費、享受待遇，原則上在2021年底前完成2022年度居民醫(yī)保參保繳費。鑒于農村外出務工人員春節(jié)集中返鄉(xiāng)的實際，該群體的籌資時間可延長到2022年2月底。全面執(zhí)行《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》，統(tǒng)一市域內居民醫(yī)保保障待遇，居民醫(yī)保保障周期為籌資下一年度的1月1日至12月31日。

（三）支持三孩生育政策落地。貫徹落實黨中央關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決策部署，積極支持三孩生育政策落地實施。繼續(xù)執(zhí)行新生兒“落地”參保政策，新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇。同步做好城鄉(xiāng)居民分娩住院醫(yī)療費用保障。進一步放開參加基本醫(yī)療保險的戶籍限制，對于持居住證參加當地居民醫(yī)保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。

（四）完善分類資助參保政策。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費資助政策，通過醫(yī)療救助資金對特困人員給予全額資助，對低保對象給予80%—90%定額資助，對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定和納入相關部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的人口在5年過渡期內給予定額資助，具體按照鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關規(guī)定執(zhí)行。確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等救助對象動態(tài)納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。

二、鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

（五）提高三重制度保障功能。實施貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單三年行動，推進醫(yī)療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能。進一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。加快健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，大病保險實施對特困人員、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，根據國家及省要求合理確定救助待遇標準，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。

（六）完善門診共濟保障機制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，開展示范城市創(chuàng)建活動。規(guī)范基本醫(yī)保門診慢性病、特殊病管理，執(zhí)行統(tǒng)一的病種認定、用藥目錄與待遇保障政策。完善普通門診統(tǒng)籌政策，加強普通門診統(tǒng)籌與家庭醫(yī)生簽約服務、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費醫(yī)保支付等保障政策整合，穩(wěn)步提高保障待遇水平；在緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額預算內足額安排門診統(tǒng)籌資金，加強定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務提供、政策執(zhí)行等情況的考核管理，提升參保居民普通門診統(tǒng)籌保障的獲得感。做好普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障的待遇銜接，發(fā)揮醫(yī)保促進慢病早診早治作用。

（七）做好跨制度參保的銜接。已連續(xù)2年（含2年）以上參加職工基本醫(yī)療保險（不含補繳）因就業(yè)等個人狀態(tài)變化中斷繳費且中斷繳費不超過3個月的參保人員，當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶，動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口等特殊群體，在居民醫(yī)保集中參保繳費期結束后可補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)，自參保繳費次日起享受待遇。

前款中斷繳費的參保人員，中斷繳費超過3個月后補辦居民醫(yī)保參保手續(xù)的，各統(tǒng)籌地區(qū)可設置6個月的待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)保不予報銷。

三、鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

（八）鞏固拓展脫貧攻堅成果。規(guī)范落實健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，過渡期內持續(xù)抓好過度保障治理，清理存量過度保障政策，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。嚴格落實“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定，分類落實好脫貧人口各項醫(yī)療保障待遇。立足實際優(yōu)化調整資助參保和醫(yī)保扶貧傾斜幫扶政策，實事求是確定待遇標準，確保政策平穩(wěn)銜接、制度可持續(xù)。

（九）有效防范因病致貧返貧。建立防范化解因病致貧返貧長效機制，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風險監(jiān)測，及時將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實醫(yī)療救助政策。統(tǒng)籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜救助。

四、加強醫(yī)保支付管理

（十）完善醫(yī)保定點協議管理。切實抓好《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，進一步簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。

（十一）深化醫(yī)保支付方式改革。承擔DRG、DIP付費試點的城市要推動實際付費。積極探索點數法與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預算相結合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

（十二）加強醫(yī)保目錄規(guī)范管理。嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監(jiān)測機制，按照時限要求完成第二批40%增補品種的消化工作。完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

（十三）開展藥品耗材帶量采購。做好國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，落實好醫(yī)?；痤A付、支付標準協同、結余留用等配套政策，做好采購協議期滿后的接續(xù)工作。貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號），統(tǒng)籌協調針對國家集采范圍外、用量大、采購金額高的藥品開展省級集中帶量采購，進一步探索高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購改革，擴大高值醫(yī)用耗材集采范圍。完善和規(guī)范省級醫(yī)藥集中采購平臺交易規(guī)則。建立并實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，對拒絕提交守信承諾的投標掛網企業(yè)采取約束措施。

（十四）深化醫(yī)療服務價格改革。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，進一步深化醫(yī)療服務價格改革試點，適時做好醫(yī)療服務價格動態(tài)調整工作。建立健全市場經濟條件下政府管理藥品價格的常態(tài)化機制。

六、加強基金監(jiān)督管理

（十五）健全基金監(jiān)管長效機制。切實抓好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳培訓和貫徹落實工作，推動《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》落地見效。加強基金監(jiān)督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據等“三假”開展欺詐騙保專項整治。推動大數據應用，優(yōu)化完善智能監(jiān)控子系統(tǒng)功能，提高監(jiān)管效能。加強綜合監(jiān)管，整合監(jiān)管資源，充分發(fā)揮醫(yī)保行政監(jiān)管、經辦稽核等作用和第三方專業(yè)力量作用。健全協同執(zhí)法、一案多處工作機制。健全完善舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度，營造維護基金安全的良好氛圍。

（十六）全面做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌。鞏固提升統(tǒng)籌層次，按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體”要求，全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經辦服務、信息系統(tǒng)。加強對地方提升統(tǒng)籌層次工作的指導，在夯實市地級統(tǒng)籌基礎上，按照“分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核”的原則，積極推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。推進醫(yī)療救助管理層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協調。

（十七）加強基金使用績效管理。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用結算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費用全國清算工作，及時結算新冠疫苗及接種費用。結合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預測分析。

七、加強醫(yī)保公共管理服務

（十八）提升公共服務規(guī)范水平。全面落實《全國醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單》及全省清單，推動醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化建設。推進醫(yī)保經辦標準化窗口和服務示范點建設。增強基層醫(yī)療保障公共服務能力，推進醫(yī)療保障公共服務納入縣鄉(xiāng)村公共服務一體化建設，在醫(yī)保經辦力量配置不足的地區(qū)，可通過政府購買服務等方式，加強醫(yī)療保障經辦力量。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險的管理服務。推進醫(yī)保經辦管理服務與網上政務服務平臺等有效銜接，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能服務方式創(chuàng)新并行，提高線上服務適老化水平，優(yōu)化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務。

（十九）優(yōu)化參保繳費服務方式。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式，統(tǒng)籌做好退捕漁民、軍人所贍養(yǎng)老人等特殊群體參保工作。優(yōu)化參保繳費服務，進一步強化政府統(tǒng)一組織，多方協作配合，集中征收或委托代收等方式征收，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保征繳責任。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進高頻醫(yī)保服務事項跨省通辦。

（二十）暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺。優(yōu)化普通門診費用跨省直接結算服務，探索門診慢性病、特殊疾病費用省內、跨省直接結算實現路徑。加快建設全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，優(yōu)化完善運維服務管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能。加強醫(yī)保數據安全管理和信息共享，加快醫(yī)保信息業(yè)務標準編碼落地應用。

（二十一）治理重復參保及無效參保數據問題。各級醫(yī)保部門要高度重視無效數據和虛假、重復參保等問題治理，嚴禁制度內重復參保，除國家政策允許的情形外，不得跨制度重復參保。要完善與本地區(qū)公安、民政、稅務、教育、司法、鄉(xiāng)村振興等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對共享，補正參保人員真實身份信息。根據就業(yè)、入學、入伍、婚嫁、死亡等工作或生活狀況變化，核實斷保、停保人員情況，清理無效、重復參保數據，精準鎖定應參保人群身份，切實提升參保質量。

八、組織保障

（二十二）切實加強組織領導。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實加強組織保障，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。要強化服務意識，優(yōu)化服務方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務。

（二十三）建立健全協作機制。各級醫(yī)療保障、財政和稅務部門要加強統(tǒng)籌協調，建立健全部門信息溝通和工作協同機制，做好基金運行評估和風險監(jiān)測，制定工作預案，遇到重大情況要及時按要求報告。

（二十四）強化政策宣傳引導。同步宣傳解讀優(yōu)化普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、三重保障制度功能等惠民保障政策與醫(yī)?；I資政策，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。