華雪峰/文 在剛剛結(jié)束的中國(guó)發(fā)展高層論壇2024年年會(huì)上，中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉表示，深化公立醫(yī)院改革，當(dāng)務(wù)之急是解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低問(wèn)題。此前不久，3月18日，國(guó)家醫(yī)保局也披露，將把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)擴(kuò)展到內(nèi)蒙古、浙江、四川3省。2021年8月，江西贛州、江蘇蘇州、福建廈門、河北唐山、四川樂(lè)山等5個(gè)城市作為試點(diǎn)，展開了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大規(guī)模調(diào)整的改革。

這或許會(huì)產(chǎn)生誤讀。人們會(huì)將“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”等同于“醫(yī)療價(jià)格”，因而產(chǎn)生負(fù)面情緒——現(xiàn)在看病已經(jīng)夠貴、夠難了，還要提價(jià)，還讓不讓人活了？

但其實(shí)，我們先要厘清一個(gè)概念，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”不是“醫(yī)療價(jià)格”。可以這樣簡(jiǎn)單理解，醫(yī)療價(jià)格=醫(yī)療服務(wù)價(jià)格+醫(yī)藥及耗材價(jià)格。因此，在醫(yī)療價(jià)格不發(fā)生太大變化的情況下，盡可能降低醫(yī)藥耗材的使用，就可以有空間提升醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

降低醫(yī)藥耗材，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最典型的例子，就是讓醫(yī)生不用昂貴的吻合器械，改用免費(fèi)的針線，一針一線地進(jìn)行手工吻合。然后，患者和醫(yī)療保險(xiǎn)把本該給器械廠商賺的錢給到醫(yī)生和護(hù)士。醫(yī)護(hù)人員獲得了體面的收入，患者也沒(méi)有額外的支出，甚至醫(yī)保報(bào)銷比例也高了。對(duì)于醫(yī)保而言，錢給了醫(yī)院，而沒(méi)有給器械商，也是變向節(jié)省了財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的支撐（雖然無(wú)法直接等同），這確實(shí)是皆大歡喜的局面。

但這里面有幾個(gè)問(wèn)題需要注意。

第一，當(dāng)節(jié)省了器械費(fèi)用之后，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)能不能提高？如果器械費(fèi)用省了，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)還是沒(méi)變，醫(yī)生費(fèi)力不討好，自然不能持久。這就要求政策制定者在監(jiān)管上能夠保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入。一旦醫(yī)生主動(dòng)降低了藥物使用，自身的收入?yún)s沒(méi)有提升，或者在陽(yáng)光收入獲得之后被醫(yī)院不斷稀釋，最后到自己的手里變化不大，那么這項(xiàng)舉措就很難推行下去。

第二，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的要求其實(shí)更高了。但這能否得到患者的理解？打個(gè)比方，現(xiàn)在給傷口換藥也許只要3塊錢，但是敷料收費(fèi)30元（各家醫(yī)院可能不一樣），未來(lái)如果把敷料換成紗布，收費(fèi)3元，給傷口換藥收費(fèi)30元，患者是否會(huì)認(rèn)為醫(yī)生的收費(fèi)不合理，只是涂涂酒精、貼個(gè)紗布就收30元太貴？

此前就發(fā)生過(guò)類似情況。門診的診療費(fèi)也叫醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，曾經(jīng)有過(guò)一定的上調(diào)，原先掛號(hào)費(fèi)10元，現(xiàn)在根據(jù)醫(yī)生資質(zhì)上調(diào)到50元至100元之間。如果患者覺(jué)得看門診只跟醫(yī)生“聊了聊天”，沒(méi)有開藥或做檢查，又或者醫(yī)生的回答沒(méi)有滿足其需求，他們可能會(huì)覺(jué)得不值，要求退號(hào)甚至投訴。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的上漲，給醫(yī)生也帶來(lái)更多壓力。其中也有付費(fèi)習(xí)慣的問(wèn)題，醫(yī)生診療建議的價(jià)值應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁嘀匾?。但無(wú)論如何，政策制定者要盡可能在總價(jià)不變的情況下，提升醫(yī)生勞務(wù)性收入的占比，以此避免因價(jià)格上漲而給患者帶來(lái)負(fù)面情緒。

第三，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步離不開醫(yī)療器械和藥品的進(jìn)步，當(dāng)代醫(yī)生如果只通過(guò)自己的技術(shù)而不依賴器械，能治療的疾病非常局限。也許有人會(huì)說(shuō)，以前的醫(yī)生不也能治病嗎？但無(wú)論是疾病的治愈率，還是患者的生活質(zhì)量，都不可同日而語(yǔ)。沒(méi)有人希望回到上個(gè)世紀(jì)，做手術(shù)要開20厘米的大切口。手術(shù)切口之所以能從20厘米縮短到3厘米，靠的正是器械的進(jìn)步。因此，一味強(qiáng)調(diào)降低耗材比例，短期看有合理性，長(zhǎng)期看會(huì)影響醫(yī)學(xué)創(chuàng)新。

盡管有些患者是價(jià)格敏感型，但絕大多數(shù)患者還是更在意醫(yī)療品質(zhì)和結(jié)果的。例如，我們?cè)谂c患者做臨床談話時(shí)，有些患者會(huì)說(shuō)家里經(jīng)濟(jì)條件一般，但還會(huì)補(bǔ)一句，大夫您在安全的范圍內(nèi)盡量省一點(diǎn)就行，千萬(wàn)別影響安全。所以，如果明知道有更好的醫(yī)療器械和藥物，但就是為了省錢，或者為了提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而不使用，患者未必會(huì)贊成。打個(gè)比方，你在餐廳吃飯，本來(lái)想吃烤牛排，廚師說(shuō)，我手藝好，給你換個(gè)菜吧，用胡蘿卜雕一條龍給吃，你自然是不愿意的。

我們要理解，這項(xiàng)舉措的合理性在于，要減少的是貴而無(wú)當(dāng)?shù)尼t(yī)藥和耗材的使用，讓灰色收入盡可能變成陽(yáng)光收入，讓醫(yī)生獲得合理的報(bào)酬。這也是畢井泉提出大幅度增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的初衷，希望通過(guò)提高醫(yī)生陽(yáng)光收入，減少灰色收入的空間。

現(xiàn)在各家醫(yī)院都在推進(jìn)改革，希望降低耗材費(fèi)用，增加勞務(wù)費(fèi)占比，但在實(shí)施的過(guò)程中，一定不會(huì)是一蹴而就的，一定是根據(jù)不同疾病類型、不同操作模式循序漸進(jìn)地推進(jìn)。另外，這與DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)改革也是同時(shí)進(jìn)行的，即通過(guò)總價(jià)控制，讓醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的同時(shí)，自行分配醫(yī)藥耗材和醫(yī)療服務(wù)的比例，來(lái)實(shí)現(xiàn)治療價(jià)值和醫(yī)療收益的最大化，這也是DRGs推行的目的之一。