近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部共同發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（下稱《意見》），并附《國家醫(yī)療保障待遇清單》（下稱《清單》），為公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益奠定了基礎(chǔ)。對此，很多市民都表示希望進(jìn)一步了解《意見》內(nèi)容，想知道醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶唧w包含了哪些情況？為了幫助市民能夠更清晰地了解《意見》及《清單》內(nèi)容，市醫(yī)保局的工作人員特別進(jìn)行了詳解。

工作人員解析道，基本醫(yī)療保障是新形勢下推進(jìn)健康中國建設(shè)、落實(shí)人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療保障工作肩負(fù)著保障病有所醫(yī)、推動共同富裕的使命。早在2020年，為確保醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡問題，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，要實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限。國家醫(yī)保局已于2019年7月發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，而正式文件于兩年后下發(fā)，表明此項(xiàng)工作在推進(jìn)中存在一系列的難題。此外，《意見》成文日期為2021年1月9日，意為文件早已擬定，發(fā)布卻推遲良久，也進(jìn)一步體現(xiàn)了國家層面對建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的審慎。

工作人員表示，本次《意見》的出臺，為切實(shí)維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療保障需求、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供了依據(jù)。《意見》的提出，主要用于確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，最終實(shí)現(xiàn)建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度的要義，其中有五大重點(diǎn)內(nèi)容值得關(guān)注。

地方不得設(shè)立超框架醫(yī)保制度

《意見》規(guī)定，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門與有關(guān)部門，依據(jù)國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署，擬訂基本制度并組織實(shí)施。地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門與有關(guān)部門將統(tǒng)一擬定、調(diào)整并發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省份可在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策，并根據(jù)國家有關(guān)要求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。此外，《意見》還明確醫(yī)療保障基本制度包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，對于地方現(xiàn)有的其他形式制度安排，要逐步清理過渡到基本制度框架中。在特殊人群保障政策方面，國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策，地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。同時(shí)，國家也會統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地須嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。

3年內(nèi)完成與清單不相符政策的規(guī)范清理

依據(jù)《意見》，按照杜絕增量、規(guī)范存量要求，各地不得再出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。而以往出臺的與清單不相符政策又將如何處理呢？

對此，工作人員補(bǔ)充道，《意見》表明，由政策出臺部門具體牽頭，3年內(nèi)完成規(guī)范清理，與國家政策相銜接。同時(shí)，建立健全適應(yīng)清單制度運(yùn)行需要的追責(zé)問責(zé)機(jī)制以及獎(jiǎng)勵(lì)懲處辦法，對于執(zhí)行不堅(jiān)決、不徹底、不到位的省份或統(tǒng)籌地區(qū)，嚴(yán)格督促糾正，追責(zé)問責(zé)。

基本待遇支付政策有部分變化

2020版醫(yī)療保障待遇清單與《征求意見稿》中2019版清單相比，基本待遇支付政策發(fā)生了部分改變。如住院待遇支付政策中，新增了對于低保對象、特困人員的支付條款。《清單》明確，原則上全面取消低保對象、特困人員的救助門檻，并逐步探索取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

此外，醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平略低于低保對象，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)實(shí)際確定。

在門診待遇支付政策方面，《清單》也對當(dāng)?shù)卣岢鲆欢ㄒ?。門診年度救助限額需由縣級以上人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛途戎Y金籌集情況研究確定。

傾斜政策中同樣提到，給予符合條件的救助對象傾斜救助，其具體救助比例需由統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)實(shí)際確定。

有6種情況醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付

目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率已達(dá)95% 以上，整體覆蓋率較高。基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍進(jìn)行支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾的“保命錢”，為守護(hù)醫(yī)保基金，物盡其用，《清單》特別提出，以下6種情況醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

4.在境外就醫(yī)的。

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付存在例外

《清單》對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付并非“一刀切”，也要考慮特殊情況。若遇對經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

對此，工作人員補(bǔ)充說，2020年，新冠疫情暴發(fā)時(shí)，國家醫(yī)保局就明確提出“兩個(gè)確保”要求，即“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治”。對異地就醫(yī)的患者采用先救治后結(jié)算原則；救治產(chǎn)生的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付外，其余應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政部門安排資金補(bǔ)助。強(qiáng)有力的政策支持彰顯了國家全力救治每一位患者的決心，同時(shí)也避免了因費(fèi)用問題而導(dǎo)致就診不及時(shí)的情況。

此次《意見》的發(fā)布涉及各部門的權(quán)責(zé)劃分，關(guān)于如何協(xié)調(diào)、發(fā)揮好各相關(guān)方的作用，是醫(yī)療保障待遇清單制度發(fā)揮效力的關(guān)鍵因素。《意見》也對地方醫(yī)保行為有更多的約束，有助于解決我國基本醫(yī)保碎片化管理、各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一等問題，在糾正過度保障和保障不足問題的同時(shí)，更好地實(shí)現(xiàn)制度的公平性。