19日，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)的《關(guān)于進一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》(下稱“通知”)全文公布。通知指出，近年來存在宏觀管理相對薄弱、價格杠桿功能發(fā)揮不充分、項目管理引導(dǎo)作用不突出等問題。通知罕見地對高值醫(yī)用耗材隱藏在醫(yī)療服務(wù)中的定價，以及新增醫(yī)療服務(wù)價格項目出臺可操作性很強的監(jiān)管指引。通知將對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)特別是與醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系緊密的高值醫(yī)用耗材，帶來深遠影響。

　　醫(yī)院面臨“雙總控”：新增價格總量調(diào)控

　　2021年，為貫徹落實中央深改委第十九次會議精神，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，標志著新一輪醫(yī)療服務(wù)價格大規(guī)模調(diào)整的進程啟動。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，河北省唐山市、江蘇省蘇州市、 福建省廈門市、 江西省贛州市、四川省樂山市被確定為首批試點城市。7月1日，國家醫(yī)保局在廈門舉辦深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點工作推進會。與其他領(lǐng)域醫(yī)保改革試點以1~3年為周期不同，醫(yī)療服務(wù)價格改革相當(dāng)審慎，不僅只選擇5個地級市，還以5年為試點周期，其中一個原因，就是嚴防醫(yī)療服務(wù)價格“普漲”引發(fā)民意反彈。

　　通知顯示，價格管理總量調(diào)控的思維已經(jīng)從5個試點城市拓展到全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。今后，公立醫(yī)院將進入“雙控”階段，運營管理將面臨緊約束。一方面，繼續(xù)對分配到每家醫(yī)院的醫(yī)保資金進行總額管理。當(dāng)然，實施醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)付費(CHS-DRG)、大數(shù)據(jù)病種點數(shù)法(DIP)地區(qū)，可能淡化醫(yī)院層面的總額管理，逐步過渡到更宏觀的區(qū)域?qū)用婵傤~管理，以及更精細化的按不同顆粒度的疾病(如：單病種、疾病組、組合病例)打包付費。

　　另一方面，通知發(fā)布后，全國每家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格都要接受總額調(diào)控。之前，公立醫(yī)院想在國家醫(yī)改降低藥品耗材收入之后直接實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格“普漲”，如今，這一“躺贏”的念想將被打消。

　　國家醫(yī)保局的政策導(dǎo)向相當(dāng)明確：一個是要防止“左手倒右手”，將集采擠出的藥品、耗材虛高價格的水分，全部平移到醫(yī)療服務(wù)價格上，繼續(xù)造成群眾看病負擔(dān)；相反，要讓集采降下來的藥品、耗材價格的改革紅利中的相當(dāng)部分返還給參保群眾。再一個是調(diào)價要“有升有降”，價格調(diào)整總量如何做大，除了降低藥品、耗材費用實現(xiàn)“騰籠換鳥”，也包括下調(diào)部分偏高的醫(yī)療服務(wù)價格。比如規(guī)定：對于社會捐贈、應(yīng)使用政府性資金購買的大型檢查治療設(shè)備，既然成本比市場化購入低，對應(yīng)的大型設(shè)備檢查治療項目等領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)價格也要適當(dāng)調(diào)低，這也將降低醫(yī)院實施過度檢查、“以檢補醫(yī)”的動力。

　　那么，今后醫(yī)療服務(wù)如何設(shè)置總額調(diào)控？廈門試點可以作為一個參考，該市公立醫(yī)療機構(gòu)以歷史收入水平(不含藥品、衛(wèi)生材料收入)為基數(shù)，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)藥費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸹I資運行、公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定每年的調(diào)整系數(shù)。歷史基數(shù)乘以調(diào)整系數(shù)后，就得出全市范圍內(nèi)可用于調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格的總金額。

　　“一升一降”的邏輯：重視技術(shù)勞務(wù)價值

　　國家衛(wèi)健委體制改革司司長許樹強此前披露，對于作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點的大型高水平醫(yī)院，技術(shù)服務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比例，到“十四五”期末力爭達到40%左右，“十五五”期末力爭達到60%左右。

　　為實現(xiàn)“降醫(yī)藥產(chǎn)品，升醫(yī)療服務(wù)”的上述目標，價格管理是一項重要政策工具。對醫(yī)生而言，能夠從臨床診療服務(wù)獲得合理回報，且合理回報的提升標準不是藥械銷售術(shù)而是過硬醫(yī)術(shù)，更有利于其形成“不愿腐”的動力；放大到整個醫(yī)院，長周期、高投入的?？颇芰ㄔO(shè)獲得合理的價格激勵，有利于引導(dǎo)醫(yī)院從過度追求“以藥補醫(yī)”“以耗補醫(yī)”“以檢補醫(yī)”回歸提升診療能力的本業(yè)。

　　通知體現(xiàn)的正是重視技術(shù)勞務(wù)價值，使價格與價值趨同，讓部分偏低的醫(yī)療服務(wù)項目“大大方方地漲價”。哪些醫(yī)療服務(wù)項目有上調(diào)空間呢？通知提出兩個60%的標準：從單一項目看，治療類、手術(shù)類、中醫(yī)類中遴選價格長期未調(diào)整、技術(shù)勞務(wù)價值為主(價格構(gòu)成中技術(shù)勞務(wù)部分占比60%以上)的項目；從單一輪次看，每次價格調(diào)整方案中技術(shù)勞務(wù)價值為主的項目數(shù)量和金額原則上占總量的60%以上。還有，為告別公家單位“吃大鍋飯”，文件規(guī)定，對技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務(wù)項目，從而基于醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平拉開服務(wù)機構(gòu)的差異。

　　不過，需要提醒的是，公立醫(yī)院決不能產(chǎn)生“調(diào)價依賴癥”，將醫(yī)療機構(gòu)自身管理內(nèi)部責(zé)任，比如臨床能力、財務(wù)管理、內(nèi)部薪酬分配，全都寄托于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整帶來的增量收入空間，企圖通過一次性調(diào)價解決醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一切問題。這既不符合精準化的醫(yī)療規(guī)律、精細化的管理學(xué)規(guī)律，也很可能突破醫(yī)療服務(wù)價格總額調(diào)控的“天花板”。歸根到底，公立醫(yī)院要克服“賺快錢”“搞政績工程”的路徑依賴，醫(yī)院管理層要勇于自我革命，優(yōu)化臨床管理權(quán)治理，克服利益分配不公，并舍得投入學(xué)科建設(shè)，沉下心來推進中長期財務(wù)改革和內(nèi)部薪酬改革。

　　各類高值藥、高值耗材企業(yè)、醫(yī)療人工智能企業(yè)則要克服“以產(chǎn)品取代醫(yī)療”的路徑依賴。今后，凡是有利于公立醫(yī)院提質(zhì)降本增效的項目，企業(yè)就要大張旗鼓去做，用產(chǎn)品價值本身打動醫(yī)院進入臨床放量；凡是為醫(yī)院開拓新的創(chuàng)收渠道但以犧牲患者權(quán)益為代價的項目，或者“以耗代醫(yī)”讓基層醫(yī)生、低年資醫(yī)生退化為只會開藥、放設(shè)備、點回車鍵“懶漢”的項目，企業(yè)千萬不要去做。

　　須知，今年，在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，全國醫(yī)改工作會議首次提出協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付(國家醫(yī)保局主管)、人事薪酬(國家人社部主管)、績效考核(國家衛(wèi)健委主管)等改革。如果公立醫(yī)院發(fā)起狠來提升弱勢?？?、弱勢團隊的技術(shù)勞務(wù)價值，無法提供總體解決方案的企業(yè)就會被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任拒之門外了。

　　監(jiān)管博弈：遏制“醫(yī)耗不分”與過度醫(yī)療

　　如果說，長期實施的醫(yī)?？傤~管理只能管到醫(yī)保支付范圍內(nèi)的資金去向和使用績效；那么，價格總額調(diào)控可以管到非醫(yī)保支付的所有醫(yī)務(wù)性收入，既包括隱藏在醫(yī)療服務(wù)項目中的高值醫(yī)用耗材，又包括醫(yī)療服務(wù)中的虛增項目、虛高價格。

　　對耗材廠商而言，隨著公立醫(yī)院對藥品、耗材占醫(yī)院收入的比重(俗稱“藥占比”“耗占比”)逐步壓縮，高值醫(yī)用耗材相對于藥品具有中間品的特性，一些耗材隱藏在醫(yī)療服務(wù)價格中立項收費，從而維持其價格的虛高水分，進而在醫(yī)院獲得醫(yī)務(wù)性收入后再和醫(yī)院分賬。如果這些耗材恰恰不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，且不受醫(yī)?？傤~管理的限制，就會將高價格轉(zhuǎn)嫁給患者，從而加重其自費負擔(dān)。

　　通知著力在“醫(yī)”和“耗”之間劃清邊界，遏制一切“鉆制度空子”行為：首先，對以新設(shè)備新耗材成本為主、價格預(yù)期較高的項目，要“醫(yī)耗分離”開展創(chuàng)新性、經(jīng)濟性評價；其次，對合并在醫(yī)療服務(wù)價格項目中、不單獨收費的耗材，要求在集中帶量采購降低物耗成本之后，適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)項目價格，嚴防虛高水分“由耗到醫(yī)”；再次，在每一輪的價格調(diào)整方案中，以技術(shù)勞務(wù)價值為主的項目數(shù)量、金額原則上要占總量60%以上，要嚴防“以耗綁醫(yī)”，公立醫(yī)院濫設(shè)以設(shè)備物耗虛高價格為主的項目。