醫(yī)療保障制度是社會保障制度體系的重要組成部分，是實施“健康中國”戰(zhàn)略的重要支撐體系。也正因此，構(gòu)建系統(tǒng)、完備、科學的醫(yī)療保障法律規(guī)范體系，對醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展至關重要。

這其中，《醫(yī)療保障法》作為統(tǒng)領醫(yī)保制度發(fā)展全局的一部法律，具有基礎性意義。

今年6月，醫(yī)療保障法立法工作取得突破性進展，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）出爐，并公開向社會征求意見。目前，征求意見已結(jié)束。

國家醫(yī)保局表示，“我們將結(jié)合社會公眾及相關部門所提意見進一步修改完善，嚴格按照立法程序，集全局全系統(tǒng)之力，高效率、高質(zhì)量推動醫(yī)療保障法立法工作，有效回應社會各界對醫(yī)療保障法治建設的期盼?！?/p>

目前，醫(yī)療保障法已被納入全國人大常委會2021年度立法工作計劃，并作為預備審議項目。按照流程，修改完善后的醫(yī)療保障法草案，將被提交到國務院，而后由國務院審議后提交人大。

但立法工作不是一蹴而就的，尤其對于定位于基本法、綜合法的《醫(yī)療保障法》來說，立法基礎薄弱，且整合難度較高。從多方反饋看，征求意見稿在得到廣泛認可的同時，仍提示在一些問題上有進一步研究和完善的空間，比如各保障實施主體權責義還不夠明確，各層次保障范圍和水平仍待進一步厘清，需要處理好各保障制度之間的區(qū)分與銜接等。

醫(yī)療保障法立法非常重要，這也意味著，在真正出臺前，這部法律或還有不短的路要走。

整合式立法難度高

征求意見稿開篇稱，國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

征求意見稿共分為8章，涵蓋總則、籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理、法律責任和附則共70條。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國經(jīng)營報》記者表示，征求意見稿構(gòu)建了基礎、托底和補充等多層次醫(yī)療保障體系，從法律層面令多層次保障體系有法可依。

中國政法大學民商經(jīng)濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇向記者表示，《醫(yī)療保障法》是醫(yī)療保障行政機關職能領域的立法，該機構(gòu)的職能包括組織實施醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療等保障制度，管理監(jiān)督醫(yī)療保障基金、組織醫(yī)藥耗材招標采購等，該法構(gòu)建的框架也大致上包含這些內(nèi)容。

但目前從多方反饋看，《醫(yī)療保障法》由于整合難度較高，且需要與現(xiàn)行多部法規(guī)做好區(qū)分與銜接，在真正出臺前，或還有諸多問題需要完善。

婁宇認為，這些醫(yī)療保障制度的構(gòu)建和實施原則、理念大相迥異，放置在一部法律之中很難做到邏輯上的統(tǒng)一，目前這部法律的征求意見稿已經(jīng)反映出這一問題。

“總則確立的基本原則對分則立法的指導意義不大，分則的結(jié)構(gòu)性制度拼湊的痕跡也比較明顯?？傮w而言，目前的征求意見稿在框架結(jié)構(gòu)上存在很多問題，距離正式頒布實施還有很長的距離?！眾溆畋硎?。

這一方面，說明立法工作還有很多工作要做，同時也說明，這樣一部定位于醫(yī)療保障領域基本法、綜合法的法律，立法難度很大。

“近一段時間，我與學界同仁就征求意見稿進行了很多交流，相當多的專家都認為，在醫(yī)療保障領域進行整合式立法的難度很高。2010年頒布的《社會保險法》實際上已經(jīng)確定了未來的立法規(guī)劃，即分別給四個社會保險險種單獨立法，2016年頒布的《慈善法》也規(guī)定了慈善醫(yī)療的內(nèi)容，即將頒布的《社會救助法》也將醫(yī)療救助列入，按照這樣的規(guī)劃，下一步應當制定社會醫(yī)療保險法，即實現(xiàn)對醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療分別立法，在這些法律中對各項保障制度進行細化規(guī)定；而醫(yī)療保障法作為行政職能領域立法，應當重點處理的是各項保障制度之間如何區(qū)分和銜接，各個職能部門之間如何分工和協(xié)作。”婁宇表示。

婁宇認為，可以同時進行社會醫(yī)療保險法立法和醫(yī)療保障法立法，但是立法目標上要有所差異，內(nèi)容上要避免重復和矛盾。

目前，在社會保障領域，我國只有一部頒布于2010年的《社會保險法》。未來兩部法律將如何銜接？

全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文向《中國經(jīng)營報》記者表示，醫(yī)療保障法立法非常重要，未來在社會保障領域，將會有兩部法律來規(guī)范，一部是《社會保險法》，另一部就是《醫(yī)療保障法》。其中，《社會保險法》以前覆蓋五個險種，未來基本醫(yī)療險和生育險將不再納入，剩下的三個保險將得到進一步規(guī)范；而《醫(yī)療保障法》會把職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險、生育保險、長期護理保險和補充醫(yī)保以及醫(yī)療救助等都納入進來。

記者注意到，征求意見稿中，生育保險被納入基本醫(yī)保部分進行規(guī)制，規(guī)定生育保險和職工基本醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實施，未參加生育保險的婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費用，通過參加基本醫(yī)保予以解決。

《社會保險法》的修法工作一直備受關注。就在日前，國家醫(yī)保局在答復建議提案時表示，“《社會保險法》中關于醫(yī)療保險（生育保險）的立法內(nèi)容已明顯滯后于醫(yī)療保障改革發(fā)展形勢，無法為醫(yī)療保障整體改革發(fā)展提供充分的法治保障，我們支持修改《社會保險法》”，“修改《社會保險法》、推進醫(yī)療保障單獨立法勢在必行”。

各層次保障水平仍待進一步厘清

《醫(yī)療保障法》構(gòu)建的是一個多層次的醫(yī)療保障體系，實施主體多，且各主體之間關系復雜。只有明確各方權責義以及各層次醫(yī)療保障水平，才能明確各層次保障關系，也因此，征求意見稿的相關內(nèi)容備受關注。

記者注意到，在“籌資和待遇”一章，征求意見稿分別論述了基本醫(yī)療保險和多層次醫(yī)療保障，其中，前者包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，后者則論及了作為托底的醫(yī)療救助以及補充保險、商業(yè)健康保險和慈善救助等內(nèi)容。

對此，全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長、中國人民大學教授鄭功成在此前接受媒體采訪時表示，將醫(yī)療救助作為補充保障不太合適，因為醫(yī)療救助是政府負責的法定制度安排，與單位主導的職業(yè)福利性質(zhì)的補充醫(yī)療保險或醫(yī)療補助、市場主導的商業(yè)健康保險及社會力量主導的慈善醫(yī)療并而論之不合理。

金春林也持類似看法，他認為，總體看，征求意見稿構(gòu)建的是一個三層框架，即主體、托底和補充層?！皬哪壳暗恼髑笠庖姼蹇?，主體和補充層相對較強，但托底的這部分構(gòu)架相對較弱，沒有更好地體現(xiàn)三層構(gòu)架，應該把醫(yī)療救助單獨作為一部分來論述，而不是和補充部分一起?！?/p>

在金春林看來，醫(yī)療救助和醫(yī)療互助也要分開論述?！拔依斫獾尼t(yī)療救助是要政府托底的，且分兩個層次，一是要解決交不起保費的問題，另一個要解決診療費比較貴，參保人無力承擔的問題?！?/p>

雖然征求意見稿對醫(yī)療救助內(nèi)容著墨不多，但是明確了其實施主體和要多渠道籌資等問題。

征求意見稿第十九條規(guī)定，縣級以上人民政府應當健全醫(yī)療救助制度，為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫(yī)療費用救助。醫(yī)療救助對象、救助方式和救助費用范圍，按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集?？h級以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，科學合理確定醫(yī)療救助標準。

金春林認為，在上述內(nèi)容基礎上，醫(yī)療救助其實還應該明確在哪些地方發(fā)揮作用、能托底到什么程度，但現(xiàn)有的征求意見稿對此規(guī)制上還有改進空間。

“我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，地方籌資水平有差異，如果靠地方自己去做，因為醫(yī)保屬于二次分配，這可能會影響公平?！苯鸫毫直硎?，如果《醫(yī)療保障法》對包括籌資、待遇保障水平等界定不清楚，可能會引發(fā)保障不公平問題。

他進一步解釋稱，對醫(yī)療救助，發(fā)達國家一般都設置個人封頂線，以解決看病貴的問題，而不是醫(yī)保的封頂線不斷提高。

金春林還認為，在三層醫(yī)保體系中，基本醫(yī)保能保障到什么程度，需要以法律形式界定清晰，如果界定不清，會影響基本醫(yī)療保險之外的其他保險的發(fā)展空間。同樣，包括商業(yè)保險、補充醫(yī)療保險發(fā)揮到什么程度，也都需要進一步厘清。

婁宇認為，《醫(yī)療保障法》的重要立法目的之一就是明確各個保障項目的水平并做好制度上的銜接、實施機構(gòu)之間的權責義關系，防止單行立法各自為政的弊端，但是目前的版本并不理想。

基金監(jiān)管仍需下位法細化

由于此前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法滯后，一定程度上影響了醫(yī)保基金使用的規(guī)范和效率，甚至“欺詐”“騙保”“套現(xiàn)”等醫(yī)療亂象頻發(fā)。

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《管理條例》）正式施行，這是我國醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面的首部法規(guī)，也意味著該項工作正式步入法治化軌道。

但有觀點認為，《管理條例》僅限于使用環(huán)節(jié)，未來應擴展到醫(yī)?；鹫w的監(jiān)督管理，包括基金的籌集、管理、使用及預算、監(jiān)管及其手段等。

那么作為《管理條例》的上位法，《醫(yī)療保障法》應該明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的哪些內(nèi)容？

記者注意到，征求意見稿專章論及基金管理，規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應按照規(guī)定加強基金管理，財政、醫(yī)療保障等行政部門加強監(jiān)督；醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用；醫(yī)療保障基金應當加強預算管理，執(zhí)行預決算制度等。

婁宇對醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化有深入研究，他告訴記者，目前，該領域有三個突出問題亟待解決：第一是如何處理協(xié)議監(jiān)管和行政監(jiān)管之間的關系；第二是如何界定欺詐騙保行為的構(gòu)成要件；第三是明確行政執(zhí)法權限和執(zhí)法方式。

“這些問題在征求意見稿中都有所涉及，但是處理方式較為抽象，還需要下位法進行明確和細化，甚至需要執(zhí)法機關先行探索，再由理論界進行歸納總結(jié)，用于指導和統(tǒng)一醫(yī)療保障執(zhí)法實踐，做到‘同案同處理’?！眾溆畋硎荆壳暗恼髑笠庖姼逶谶@些內(nèi)容的規(guī)制上還顯得比較粗糙，但對于這樣一部醫(yī)療保障領域的基本法而言，過于細節(jié)的立法方式也未必更好，適度抽象有利于保持法律的生命力，給執(zhí)法機關填補法律漏洞留足空間。

也因此，婁宇主張，“在這些內(nèi)容上，倒也不必大改”。

基金監(jiān)管之外，個人賬戶存廢、退休人員是否繳費等熱點問題，也是業(yè)內(nèi)希望通過此次醫(yī)療保障法立法來得以進一步明確的內(nèi)容。

記者注意到，此次征求意見稿中并無個人賬戶的相關規(guī)制，或提示其仍有進一步改革空間。不少專家認為，個人賬戶中個人繳費部分或最終將全部劃入統(tǒng)籌基金。

金春林認為，目前職工醫(yī)保個人賬戶改革，已經(jīng)將個人賬戶中單位繳費部分全部劃到統(tǒng)籌賬戶，雖然目前還沒有取消個人賬戶，但長遠看，取消的可能性很大。

“因為看病貴、部分地區(qū)醫(yī)保資金緊張等問題還存在，全世界的社會保險制度中，只有新加坡建立了個人賬戶（家庭賬戶）。但從大的趨勢看，保留個人賬戶會讓門診共濟資金減少，個人風險分擔就會減弱。同時，個人賬戶的錢如果有結(jié)余，也會讓醫(yī)保資金的效率降低，這對社會來講是負擔?！苯鸫毫直硎?。

未來，個人賬戶如何改革？金春林認為，可能會采取分步實施的策略，以減小改革震動，因為個人賬戶的所有權在個人，可能會采取新人新辦法，新入保的不再設個人賬戶?！叭坎⑷氲浇y(tǒng)籌賬戶后，門診統(tǒng)籌就面臨如何擴大報銷范圍、比例和內(nèi)容等問題。所以，個人賬戶取消不是一個簡單的事情，一旦報銷范圍過寬導致醫(yī)保虧空，或者報銷范圍過窄，導致結(jié)余太多，老百姓也會有意見?！?/p>

“所以，改革慢慢走是對的?！苯鸫毫直硎尽?/p>

婁宇也表示，職工醫(yī)保個人賬戶改革不適合采取直接取消的“休克療法”，改革的成本太高；退休人員免繳費參保是一個歷史遺留問題，是對計劃經(jīng)濟年代高積累、低分配薪酬制度的一項政治補償，因此早晚會改革，何時改革以及改革的方案需要在數(shù)據(jù)統(tǒng)計學的基礎上確定，當然也考驗著執(zhí)政者的決心。

鄭秉文認為，《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出，要“研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費參保政策”；“十三五”規(guī)劃提出“完善醫(yī)保繳費參保政策”；“十四五”規(guī)劃再次明確指出要“完善醫(yī)保繳費參保政策”。所以，職工醫(yī)保的退休人員繳費參保政策的改革是早晚的事，目前實施的是“權益積累型”的“在職繳費，終生享有”模式，而居民醫(yī)保實行的是“終生繳費型”模式，即“終生繳費，終生享受”，兩個制度之間存在不公平。

“因此，盡快修改《社會保險法》是非常必要的，否則，這是調(diào)整職工醫(yī)保繳費政策時面臨的最大障礙，也應是《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》沒有涉及繳費政策的主要原因之一?！编嵄母嬖V記者。

首提全國風險調(diào)劑金

此次征求意見稿中，設立“全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金”的新提法備受行業(yè)關注。

征求意見稿第二十八條提出，國家建立全國醫(yī)療保障風險管控機制，設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，由中央財政預算撥款以及國務院批準的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補充和調(diào)劑。

但記者注意到，就全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金的具體用途，征求意見稿并沒有明確說明。

鄭功成在接受媒體采訪時表示，全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金旨在應對重大公共衛(wèi)生事件和確保全國醫(yī)療保險制度的公平性，是必要的。就籌資渠道，他建議，其基金來源由各統(tǒng)籌區(qū)域按當年籌集的基本醫(yī)療保險基金1%繳納金和中央財政補貼組成，用于重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)療保險待遇支付和平衡區(qū)域之間的基金收支，其使用辦法可以由國務院另行規(guī)定。

在金春林看來，建立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，與醫(yī)?；鹛岣呓y(tǒng)籌層次是一脈相承的。他告訴記者，我國基本醫(yī)保制度建立之初統(tǒng)籌層次較低，多以縣（市）為統(tǒng)籌單位，隨著不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。同時，也在探索推動省級統(tǒng)籌。

目前，京津滬渝4個直轄市和海南等省份已經(jīng)探索開展了省級統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)保基金省級調(diào)劑金，采取事前調(diào)劑的辦法。國家醫(yī)保局表示，下一步，將指導地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實市地級統(tǒng)籌，按照“分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核”積極穩(wěn)妥推動省級統(tǒng)籌。

“設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，這是我國一項長遠的發(fā)展目標，其好處是能更好地保障制度公平和二次分配。”金春林表示。

“如果有了風險調(diào)劑金，那么過去通過轉(zhuǎn)移支付進行地區(qū)間平衡的，未來就可以通過全國風險調(diào)劑金來平衡，比如哪個地方虧空了，就可以通過風險調(diào)劑金來補充?！苯鸫毫直硎?，由于我國人口流動性高，且退休人員不繳費，造成了地區(qū)間的醫(yī)保基金結(jié)余情況差異大，有的地方結(jié)余很多，有的地方出現(xiàn)了赤字。而隨著老齡化越來越嚴重，年輕人不斷流出，部分地區(qū)的財政壓力很大，甚至無力負擔，那么風險調(diào)劑金可以實施全國調(diào)劑。

不僅如此，金春林認為，風險調(diào)劑金不只用于醫(yī)療保障支出的補充和調(diào)劑，還可以在罕見病、大病上發(fā)揮作用。

“罕見病發(fā)病率很低，但是個人醫(yī)療費用很高，地方解決有困難的，從全國的統(tǒng)籌層次上就可以解決?！苯鸫毫址Q，設立全國風險調(diào)劑金后，若有國家醫(yī)保局負責管理，那么藥品的國家談判也有了法理依據(jù)。

但“全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金”畢竟是一項新的制度，專家認為，實施還需要整體統(tǒng)籌。

婁宇向記者表示，長期來看，設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金是有必要的，但是需要統(tǒng)一各地區(qū)的醫(yī)保待遇項目和待遇水平，否則在目前的形勢下，貿(mào)然建立這樣一項制度，恐怕會損害某些統(tǒng)籌地區(qū)的征繳積極性和改善參保人待遇的積極性。

記者也注意到，就設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，學界也有不同看法。

鄭秉文認為，從目前來看，設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金的必要性值得商榷。

“醫(yī)療保險最大的特點是以支定收，通過調(diào)節(jié)收入、費率就可以實現(xiàn)對醫(yī)保基金收入的調(diào)節(jié)，至今也沒有財政介入，是個可以自我平衡的一個保險制度，所以設立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金的必要性并不大。”鄭秉文告訴記者。

鄭秉文表示，按照“十四五”規(guī)劃，“十四五”期間將實現(xiàn)基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌，那么省級調(diào)劑金就沒有必要建立，而全國風險調(diào)劑金也沒有必要，因為省級統(tǒng)籌就是終極統(tǒng)籌，平衡是以省為單位的。如果省級基金不夠，可以調(diào)節(jié)費率，但沒有必要在全國做一個資金池。

“醫(yī)保的融資責任主要在地方，《社會保險法》也是這樣規(guī)定的，這是從分責的角度來看的。另外，從長期短期的角度看，也沒必要由中央建立一個資金池，因為，短期內(nèi)醫(yī)保制度的財務平衡是沒有大問題的，醫(yī)保的財務風險將出現(xiàn)在長期內(nèi)，而長期內(nèi)的醫(yī)保財務問題由建立風險調(diào)劑金的辦法是不能徹底解決的，所以，現(xiàn)在提出建立風險調(diào)劑金的意義不大，沒有必要?！编嵄谋硎尽?/p>

鄭秉文還進一步解釋稱：“就像基本養(yǎng)老保險，實行的是中央調(diào)劑制度，中央手里是不拿錢的，調(diào)劑之后不留錢，免得地方不愿意給錢。這里有兩個公式，即收入公式和下發(fā)公式，用兩個公式一套，就知道哪些地方該‘交’，哪些地方該‘得’，這也就實現(xiàn)了中央沒有資金池?！?/p>

“從調(diào)劑金的規(guī)模和增值保值的手段上看，目前建立調(diào)劑金的條件也是不成熟的。醫(yī)療保障基金的風險集合是當期集合，當期支付，當期平衡。相反，如按比例提取的話，太小了作用不大，太大了聚集一個資金池沒有投資又存在貶值損失，即用短期的利息去回報它，資金池越大，貶值越多。目前統(tǒng)籌基金和賬戶基金累計結(jié)余高達1.5萬億元還沒解決增值保值的投資問題呢。另外，遇到全國范圍的公共衛(wèi)生突發(fā)事件那是財政的事情。建立全國風險調(diào)劑金可能還會有損失。”鄭秉文說。

但鄭秉文認為，讓醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲩L，是具有現(xiàn)實意義的。征求意見稿規(guī)定，醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國務院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。

“現(xiàn)在醫(yī)保基金放在銀行，收益是短期存款，利率太低，應該通過投資運營來提高回報率，這是有現(xiàn)實意義的，因為目前的累計基金結(jié)余規(guī)模還是不小的?！编嵄母嬖V記者。

據(jù)了解，雖然目前醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕，但中長期平衡存在一定壓力。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，截至去年底，我國醫(yī)保基金歷年的滾存結(jié)余超過3萬億元，其中有約三分之一為個人賬戶結(jié)余，也就是說，統(tǒng)籌基金結(jié)余差不多在2萬億元左右。

國家醫(yī)保局副局長施子海今年2月曾表示，基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據(jù)統(tǒng)計，人口流入較多的東部6個省市，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余2010年占全國44.7%，2020年已經(jīng)上升到56.6%。特別是隨著經(jīng)濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術進步等，醫(yī)療費用支出不斷增長，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)療保障基金中長期平衡存在一定壓力。

對未來基金運行，施子海表示，下一步，將認真做好醫(yī)?；疬\行分析，積極會同有關部門加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，確?；鹬虚L期可持續(xù)平衡運行。