近年來，血透中心騙保行為逐漸受到了各地醫(yī)保局的關(guān)注，為加快推進(jìn)全省醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)落地應(yīng)用，岳陽市醫(yī)保局積極爭取省醫(yī)保局支持和市委、市政府高度重視，在省醫(yī)保信息平臺的基礎(chǔ)上主動作為，精準(zhǔn)施策，率先在全省構(gòu)建起了全流程、全周期、精細(xì)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

試點(diǎn)先行，打造血透監(jiān)管智能新模式

初夏六月的一天清晨，岳陽市廣濟(jì)醫(yī)院二樓血液凈化中心的護(hù)士們穿梭于各臺透析機(jī)間，為第一批透析患者做著透前準(zhǔn)備。參?；颊哒谵k理血透手續(xù)，參保群眾李華（化名）也在其中。血透治療開始前，他來到醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端前進(jìn)行簽到、量體重、測血壓。緊接著，護(hù)士帶領(lǐng)李華上機(jī)治療，治療時(shí)間大約需要進(jìn)行三到四小時(shí)。在透析過程中，醫(yī)護(hù)人員拿出了手持式認(rèn)證服務(wù)終端設(shè)備進(jìn)行查房，設(shè)備內(nèi)置了人臉識別技術(shù)并與醫(yī)保信息系統(tǒng)相連，短短2秒內(nèi)李華的人臉信息就通過了實(shí)人驗(yàn)證，手持終端顯示“通過驗(yàn)證”，確定是本人就診。治療完成后，李華來到醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端前，進(jìn)行人臉識別簽退。整個(gè)就診過程，血透患者的就診信息第一時(shí)間傳輸?shù)绞嗅t(yī)保局的醫(yī)?；稹爸悄軋鼍氨O(jiān)控系統(tǒng)”，系統(tǒng)對該患者實(shí)現(xiàn)了透前、透中、透后全方位監(jiān)管。

據(jù)悉，岳陽市醫(yī)療保障局在全市醫(yī)保智能場景監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)中按照“各級各類兼顧、重點(diǎn)場景監(jiān)管”的原則，堅(jiān)持“試點(diǎn)先行”，首期選擇了全市20家血透機(jī)構(gòu)、云溪區(qū)6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、4家市本級民營醫(yī)院進(jìn)行全場景覆蓋建設(shè)。

“通過智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費(fèi)用的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，通過刷臉次數(shù)與透析費(fèi)用一致性邏輯驗(yàn)證的方式，排查出血透異常費(fèi)用，堅(jiān)決查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自律自控能力，保障了參?；颊叩尼t(yī)保權(quán)益?！痹狸柺嗅t(yī)療保障局黨組書記、局長陳平介紹。

分期建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管智能化轉(zhuǎn)變

由于血液透析報(bào)銷額度和報(bào)銷比例較高，醫(yī)?；饘ρ和肝鲋Ц斗绞揭园错?xiàng)目付費(fèi)為主，必然產(chǎn)生基金監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，岳陽市醫(yī)療保障局將通過“真實(shí)性監(jiān)管引導(dǎo)”和“數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證”結(jié)合的方式進(jìn)行分期建設(shè)，把血透診療行為的不確定性轉(zhuǎn)化為監(jiān)管要求的確定性，從不同角度精確分析定位出可疑違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人，實(shí)現(xiàn)血透診療服務(wù)的監(jiān)管要求。

首先，以真實(shí)性監(jiān)管引導(dǎo)，破解基金監(jiān)管痛點(diǎn)。岳陽市醫(yī)療保障局依托省醫(yī)保信息平臺建設(shè)的醫(yī)保智能場景監(jiān)管子系統(tǒng)，通過在全市血透中心安裝血透診療場景監(jiān)管所需設(shè)備，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術(shù)，對醫(yī)療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要出入口和重點(diǎn)區(qū)域，加入視頻監(jiān)控、人臉識別等智能化監(jiān)管手段，運(yùn)用計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)實(shí)現(xiàn)住院、大型檢查等醫(yī)療行為的真實(shí)性監(jiān)管。

在廣濟(jì)醫(yī)院和腎佑醫(yī)院，岳陽市醫(yī)療保障局率先在全省的醫(yī)保智能場景監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)中實(shí)現(xiàn)對兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血透場景監(jiān)控。

其次，以數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證，提升基金監(jiān)管效能。隨著岳陽市醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)一期的投入運(yùn)行，二期建設(shè)將基于真實(shí)性場景監(jiān)控產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，構(gòu)建監(jiān)控規(guī)則校驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)管控預(yù)警等功能，使得AI技術(shù)應(yīng)用更加全面、準(zhǔn)確地理解判斷，為經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)審核提供多維度的判斷依據(jù)，為復(fù)核、抽查、復(fù)查和執(zhí)法等工作提供輔助支撐，利用大數(shù)據(jù)篩查出血液透析治療過程中存在的欺詐騙保違法違規(guī)行為，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。