醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用安全事關(guān)廣大人民群眾的切身利益,事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展,事關(guān)國家的長治久安。為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳成效,筑牢醫(yī)保基金安全防線,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法制意識(shí),北京市醫(yī)保局選取了近年來8起典型案例,涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超范圍申報(bào)醫(yī)?;?、串換診療項(xiàng)目、未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度,以及醫(yī)師違規(guī)開藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序,危害了廣大人民群眾的切身利益,依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一位參保人員,維護(hù)醫(yī)保基金安全,事關(guān)你我,人人有責(zé),發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為,請及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào),醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
案例一:北京豐臺(tái)醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)
北京市醫(yī)保局在2021年多部門聯(lián)合執(zhí)法中,發(fā)現(xiàn)北京豐臺(tái)醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院涉嫌構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)騙取醫(yī)療保障基金的違法行為,依法立案調(diào)查。經(jīng)核查,該院存在普通針刺與特殊穴位針刺重復(fù)收費(fèi)問題,多次拒付后仍存在重復(fù)收費(fèi)問題,屬于違法行為,涉及金額56782.06元。
依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》,責(zé)令退回騙取金額56782.06元,并處罰款56782.06元。
案例二:北京匯林醫(yī)院管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符
2020年,醫(yī)保部門接舉報(bào)線索稱,房山區(qū)北京匯林醫(yī)院存在多種不規(guī)范現(xiàn)象。經(jīng)核查,該院存在門診中藥飲片處方值大、開取頻次高,門診理療項(xiàng)目記錄不全、不規(guī)范,門診口腔科治療無記錄、電極片磁珠等材料單開,住院檢查化驗(yàn)不合理收費(fèi),藥房管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符等情況,共涉及違規(guī)費(fèi)用14123.9元。且在2020年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中,北京匯林醫(yī)院曾由于醫(yī)保管理不規(guī)范被給予“市級(jí)通報(bào)批評(píng)”的處理。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,追回違規(guī)費(fèi)用,給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。
案例三:北京亞美醫(yī)院未落實(shí)實(shí)名就醫(yī)、違反診療常規(guī)
2020年10月,醫(yī)保部門接舉報(bào)反映稱,昌平區(qū)北京亞美醫(yī)院存在未落實(shí)實(shí)名就醫(yī),用他人社保卡盜刷中草藥等問題。醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、詢問談話等,發(fā)現(xiàn)北京亞美醫(yī)院存在內(nèi)部管理混亂,藥品購銷存金額明顯不符情形;存在違規(guī)留存社???,未嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度,違反診療常規(guī)等情況,涉及違規(guī)費(fèi)用7682.8元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,追回違規(guī)費(fèi)用,給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。
案例四:靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未落實(shí)實(shí)名就醫(yī)
2019年12月,根據(jù)舉報(bào)線索,豐臺(tái)區(qū)醫(yī)保局委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所,對(duì)靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì),并開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)核查,該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到現(xiàn)場,由該公司委派醫(yī)生持患者社??ㄩ_取藥品及診療項(xiàng)目的情況,未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,追回違規(guī)費(fèi)用,給予該站中斷協(xié)議六個(gè)月的處理。
案例五:北京美爾目醫(yī)院超醫(yī)保支付范圍申報(bào)
2021年6月,根據(jù)舉報(bào)線索,海淀區(qū)醫(yī)保局通過調(diào)取北京美爾目醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息,同時(shí)對(duì)該院全部參保職工近兩年的就醫(yī)情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)北京美爾目醫(yī)院將健康體檢費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。參加本次體檢人員共計(jì)98人(包括本院員工和家屬),涉及違規(guī)費(fèi)用85884.03元。經(jīng)核查,北京美爾目醫(yī)院存在超醫(yī)保支付范圍申報(bào)等問題。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,追回違規(guī)費(fèi)用,給予該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)黃牌警示。
案例六:展覽路醫(yī)院眼科用藥超出藥品目錄限制
在2021年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中,西城區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院存在藥品使用方式超出藥品目錄限制的問題,該院醫(yī)生將說明書用法為“滴眼或涂抹”的眼藥水、眼藥膏作為“中醫(yī)定向透入治療”項(xiàng)目的藥品使用,并申請醫(yī)保支付,涉及金額64216.44元。檢查中還發(fā)現(xiàn)診療項(xiàng)目不合理收費(fèi)、診療項(xiàng)目分解收費(fèi)、患者掛號(hào)未就診收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等違規(guī)問題,涉及金額73819.5元,違規(guī)費(fèi)用共計(jì)138035.94元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》,追回違規(guī)費(fèi)用,并要求該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
案例七:亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心串換骨傷診療項(xiàng)目
2021年6月,北京市醫(yī)保局在多部門聯(lián)合執(zhí)法中對(duì)朝陽區(qū)亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行執(zhí)法檢查?,F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者劉某某在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨傷科門診進(jìn)行“OTPT康復(fù)訓(xùn)練治療”,但其持有的治療單上是“頸椎病推拿治療”和“腰椎間盤突出推拿治療”兩個(gè)診療項(xiàng)目。經(jīng)核查,該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換診療項(xiàng)目的行為。在執(zhí)法檢查后,該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已停止串換診療項(xiàng)目向醫(yī)?;鹕陥?bào)的行為,并積極配合調(diào)查,主動(dòng)退回醫(yī)保基金損失。
依據(jù)《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》(京醫(yī)保發(fā)〔2021〕18號(hào)),因違法行為輕微并及時(shí)糾正,及時(shí)退費(fèi)未造成醫(yī)保基金損失,沒有造成危害后果,北京市醫(yī)保局依法對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予行政處罰。
案例八:醫(yī)師常某某失職失責(zé)違規(guī)開藥
蘇某某為退休公職人員,伙同他人在多家醫(yī)院(包括北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院),使用蘇某某本人及其他5人的6張社保卡,虛構(gòu)病情開取藥品,后將藥品出售給付某等人獲利,涉及違規(guī)費(fèi)用156369.54元。經(jīng)查,涉事醫(yī)院北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院管理制度存在漏洞,對(duì)代開藥行為缺乏核查管理。涉案醫(yī)師常某某存在失職、失責(zé)行為,為持卡人違規(guī)開藥。
石景山區(qū)人民法院判處蘇某某有期徒刑二年六個(gè)月,并處罰金人民幣二萬元。石景山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用156369.54元,給予蘇某某等人??ㄌ幚恚o予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院黃牌警告;給予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院涉案醫(yī)師常某某一次扣除醫(yī)保醫(yī)師12分,取消其當(dāng)期服務(wù)資格的處理。