醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家的長治久安。為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳成效，筑牢醫(yī)保基金安全防線，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法制意識(shí)，北京市醫(yī)保局選取了近年來8起典型案例，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、超范圍申報(bào)醫(yī)?；?、串換診療項(xiàng)目、未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度，以及醫(yī)師違規(guī)開藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

案例一：北京豐臺(tái)醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)

北京市醫(yī)保局在2021年多部門聯(lián)合執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)北京豐臺(tái)醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院涉嫌構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)騙取醫(yī)療保障基金的違法行為，依法立案調(diào)查。經(jīng)核查，該院存在普通針刺與特殊穴位針刺重復(fù)收費(fèi)問題，多次拒付后仍存在重復(fù)收費(fèi)問題，屬于違法行為，涉及金額56782.06元。

依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，責(zé)令退回騙取金額56782.06元，并處罰款56782.06元。

案例二：北京匯林醫(yī)院管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符

2020年，醫(yī)保部門接舉報(bào)線索稱，房山區(qū)北京匯林醫(yī)院存在多種不規(guī)范現(xiàn)象。經(jīng)核查，該院存在門診中藥飲片處方值大、開取頻次高，門診理療項(xiàng)目記錄不全、不規(guī)范，門診口腔科治療無記錄、電極片磁珠等材料單開，住院檢查化驗(yàn)不合理收費(fèi)，藥房管理混亂、申報(bào)與實(shí)際不符等情況，共涉及違規(guī)費(fèi)用14123.9元。且在2020年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中，北京匯林醫(yī)院曾由于醫(yī)保管理不規(guī)范被給予“市級(jí)通報(bào)批評(píng)”的處理。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例三：北京亞美醫(yī)院未落實(shí)實(shí)名就醫(yī)、違反診療常規(guī)

2020年10月，醫(yī)保部門接舉報(bào)反映稱，昌平區(qū)北京亞美醫(yī)院存在未落實(shí)實(shí)名就醫(yī)，用他人社保卡盜刷中草藥等問題。醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、詢問談話等，發(fā)現(xiàn)北京亞美醫(yī)院存在內(nèi)部管理混亂，藥品購銷存金額明顯不符情形；存在違規(guī)留存社?？?，未嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度，違反診療常規(guī)等情況，涉及違規(guī)費(fèi)用7682.8元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例四：靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未落實(shí)實(shí)名就醫(yī)

2019年12月，根據(jù)舉報(bào)線索，豐臺(tái)區(qū)醫(yī)保局委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所，對(duì)靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，并開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)核查，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到現(xiàn)場，由該公司委派醫(yī)生持患者社?？ㄩ_取藥品及診療項(xiàng)目的情況，未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該站中斷協(xié)議六個(gè)月的處理。

案例五：北京美爾目醫(yī)院超醫(yī)保支付范圍申報(bào)

2021年6月，根據(jù)舉報(bào)線索，海淀區(qū)醫(yī)保局通過調(diào)取北京美爾目醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息，同時(shí)對(duì)該院全部參保職工近兩年的就醫(yī)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)北京美爾目醫(yī)院將健康體檢費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。參加本次體檢人員共計(jì)98人（包括本院員工和家屬），涉及違規(guī)費(fèi)用85884.03元。經(jīng)核查，北京美爾目醫(yī)院存在超醫(yī)保支付范圍申報(bào)等問題。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費(fèi)用，給予該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)黃牌警示。

案例六：展覽路醫(yī)院眼科用藥超出藥品目錄限制

在2021年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中，西城區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院存在藥品使用方式超出藥品目錄限制的問題，該院醫(yī)生將說明書用法為“滴眼或涂抹”的眼藥水、眼藥膏作為“中醫(yī)定向透入治療”項(xiàng)目的藥品使用，并申請醫(yī)保支付，涉及金額64216.44元。檢查中還發(fā)現(xiàn)診療項(xiàng)目不合理收費(fèi)、診療項(xiàng)目分解收費(fèi)、患者掛號(hào)未就診收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等違規(guī)問題，涉及金額73819.5元，違規(guī)費(fèi)用共計(jì)138035.94元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費(fèi)用，并要求該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

案例七：亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心串換骨傷診療項(xiàng)目

2021年6月，北京市醫(yī)保局在多部門聯(lián)合執(zhí)法中對(duì)朝陽區(qū)亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行執(zhí)法檢查?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者劉某某在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨傷科門診進(jìn)行“OTPT康復(fù)訓(xùn)練治療”，但其持有的治療單上是“頸椎病推拿治療”和“腰椎間盤突出推拿治療”兩個(gè)診療項(xiàng)目。經(jīng)核查，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換診療項(xiàng)目的行為。在執(zhí)法檢查后，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已停止串換診療項(xiàng)目向醫(yī)?；鹕陥?bào)的行為，并積極配合調(diào)查，主動(dòng)退回醫(yī)保基金損失。

依據(jù)《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》（京醫(yī)保發(fā)〔2021〕18號(hào)），因違法行為輕微并及時(shí)糾正，及時(shí)退費(fèi)未造成醫(yī)保基金損失，沒有造成危害后果，北京市醫(yī)保局依法對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予行政處罰。

案例八：醫(yī)師常某某失職失責(zé)違規(guī)開藥

蘇某某為退休公職人員，伙同他人在多家醫(yī)院（包括北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院），使用蘇某某本人及其他5人的6張社保卡，虛構(gòu)病情開取藥品，后將藥品出售給付某等人獲利，涉及違規(guī)費(fèi)用156369.54元。經(jīng)查，涉事醫(yī)院北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院管理制度存在漏洞，對(duì)代開藥行為缺乏核查管理。涉案醫(yī)師常某某存在失職、失責(zé)行為，為持卡人違規(guī)開藥。

石景山區(qū)人民法院判處蘇某某有期徒刑二年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬元。石景山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用156369.54元，給予蘇某某等人?？ㄌ幚恚o予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院黃牌警告；給予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院涉案醫(yī)師常某某一次扣除醫(yī)保醫(yī)師12分，取消其當(dāng)期服務(wù)資格的處理。