高值醫(yī)用耗材通常指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對較高、社會反映強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型醫(yī)用耗材不斷出現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比越來越高，隨之產(chǎn)生了諸多問題。這就要求我們不斷探索和完善醫(yī)保支付方式，解決高值醫(yī)用耗材所產(chǎn)生的問題。本文對某市DRGs付費(fèi)制度下的高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索高值醫(yī)用耗材在DRGs支付下的合理支付方式。

DRGs在國內(nèi)的實(shí)施現(xiàn)狀

2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，指出將在部分城市啟動按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。2018年5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作視頻會議，并公布了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單。北京、天津、佛山、合肥、青島、西安、昆明、無錫、金華、湘潭等30個(gè)城市被納入試點(diǎn)。國家推廣DRGs這種國際上較為先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具，兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。

DRGs支付方式下高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

國際及國內(nèi)高值醫(yī)用耗材管理經(jīng)驗(yàn)

澳大利亞基于AR-DRGs進(jìn)行捆綁定價(jià)支付。澳大利亞通過DRGs捆綁定價(jià)和價(jià)格談判制定醫(yī)用耗材補(bǔ)償價(jià)格。從2013年開始，使用AR-DRGs對疾病診治進(jìn)行支付。醫(yī)用耗材被包括在病組中由AR-DRG支付系統(tǒng)支付。

國內(nèi)試行DRGs的地區(qū)，目前普遍借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，將高值醫(yī)用耗材直接計(jì)算入病組均費(fèi)中進(jìn)行支付。我國對高值醫(yī)用耗材的治理主要是通過采購方式的變革控制價(jià)格不合理增長。以江蘇省為代表的管理方式，為針對特殊醫(yī)用材料在價(jià)格管理、使用管理等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，探索準(zhǔn)入法管理、分級定點(diǎn)管理、結(jié)算價(jià)格管理和分擔(dān)機(jī)制的建立等，向精細(xì)化管理邁進(jìn)了一大步。

2019年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》指出：要在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，并持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付政策的制定。國內(nèi)政策的出臺和迭代，在一定程度上降低了高值醫(yī)用耗材的支付成本，控制了其費(fèi)用的迅速上升，但均未能很好的解決目前高值醫(yī)用耗材導(dǎo)致的矛盾問題，即醫(yī)?？刭M(fèi)需求與高值醫(yī)用耗材使用需求之間的矛盾問題。

某市目前高值醫(yī)用耗材與DRGs相關(guān)政策

病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)不包含國家談判藥品費(fèi)用點(diǎn)數(shù)、人工耳蝸材料費(fèi)用點(diǎn)數(shù)，其他高值醫(yī)用耗材均計(jì)入病組點(diǎn)數(shù)計(jì)算。部分高值醫(yī)用耗材采用限價(jià)支付，高于限價(jià)部分的費(fèi)用全自費(fèi)。采用DRGs支付方式后，對高值醫(yī)用耗材沿用之前的管理方式，未針對高值耗材制定相應(yīng)的支付方案。

某市目前高值醫(yī)用耗材支付方式產(chǎn)生的問題

通過對已實(shí)施DRGs支付方式的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息整理，目前醫(yī)保、醫(yī)院、患者矛盾集中在高值醫(yī)用耗材上。高值醫(yī)用耗材引起的主要問題為：

1.應(yīng)用DRGs支付方式后，高值醫(yī)用耗材費(fèi)用及總費(fèi)用占比越高，相關(guān)病例及病組虧損情況越嚴(yán)重。以某市2018年全市醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)為例。選取涉及高值耗材占比較高的10個(gè)病組，共17001份病例進(jìn)行分析，可見高值耗材占比對醫(yī)院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫(yī)療費(fèi)用比例的增高，醫(yī)院在病組內(nèi)病例的例均虧損情況逐步擴(kuò)大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術(shù)”組，病例例均虧損高達(dá)25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫(yī)院及其科室虧損嚴(yán)重。（見表1）

張晨（2017）等人對某醫(yī)院2014 -2016 年骨科虧損病種分組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的研究也有類似結(jié)果：骨科四個(gè)虧損病組共581份病例，例均虧損幅度呈逐年上升趨勢，使四個(gè)病組虧損逐年加大。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，發(fā)生明顯變化的是住院醫(yī)療費(fèi)用中耗材費(fèi)用。虧損病組耗材使用逐年上升，平均耗材占比由71%上漲到84%，不僅帶來總費(fèi)用升高，虧損幅度也因此逐年加大。

2.高值耗材的使用主要集中于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的三級醫(yī)院（見表2），高值耗材病例的虧損直接影響相關(guān)醫(yī)院對DRGs支付方式的配合。DRGs支付實(shí)施階段，因醫(yī)院方面對于DRGs原理和相關(guān)知識了解不足，常對DRGs有一定抵觸情緒。高值耗材相關(guān)病例的虧損在很大程度上影響了醫(yī)院方面對DRGs支付實(shí)施的配合程度。