前言

首先，需要明確的是：醫(yī)療險是用來看病的。

如果病情需要住院，假如只有社保，那么就會受到醫(yī)院、檢查、藥品、耗材等方面的限制。

在之前的文章：

你買的百萬醫(yī)療險，扣除了免賠額之后，真的可以100%報銷嗎？

親，你買的百萬醫(yī)療險，外購藥能報嗎？

我們對百萬醫(yī)療險的醫(yī)療費用報銷作了詳細的分析，并且將藥品費中的外購藥報銷情況也做了深度的解讀，今天，再接再勵，我們再來解讀另外一個醫(yī)療費用的大頭——醫(yī)用耗材。

一、醫(yī)用耗材的定義

來自醫(yī)學(xué)百科，

醫(yī)用耗材

（Medical Supplies）：即醫(yī)院用的消耗很頻繁的配件類產(chǎn)品。

醫(yī)用耗材主要包括醫(yī)用耗材和醫(yī)用器械：

二、診療項目（醫(yī)用耗材）目錄

我們先來看一下醫(yī)保目錄。

2011年實施的《社會保險法》第二十八條規(guī)定：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

我們常說的醫(yī)保“三目錄”就是醫(yī)保藥品目錄、診療項目（醫(yī)用耗材）目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。屬于醫(yī)保“三目錄”的醫(yī)療費用為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用。跟我們這篇文章相關(guān)的即為診療項目（醫(yī)用耗材）目錄。

診療項目（醫(yī)用耗材）目錄分為兩類：

1.診療項目目錄

（1）醫(yī)保不予支付費用的診療項目

服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項目;各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

（2）醫(yī)保支付部分費用的診療項目

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目; 體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類：血液透析、腹膜透析; 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

各省醫(yī)保管理部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。

2.醫(yī)用耗材目錄

醫(yī)療機構(gòu)可單獨收費的醫(yī)用耗材有600多項，其中360項左右納入醫(yī)保支付。未納入的主要是矯形、整形、移植等一些非基本醫(yī)療的耗材。

（1）醫(yī)療機構(gòu)不能單獨收費的醫(yī)用耗材，不允許向病人收費，不涉及醫(yī)保支付。

常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品，（如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價時已列入醫(yī)療服務(wù)項目成本因素中考慮，均不另行計價。

（2）醫(yī)療機構(gòu)可以向病人收費的耗材

經(jīng)血管介入使用的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、支架、濾網(wǎng)等；手術(shù)中所需的特殊醫(yī)用消耗材料如特殊穿刺針、消融電極、消融針及附件、特殊導(dǎo)絲、導(dǎo)管、支架、球囊、鈦夾、鈦丁、鈦板、擴張器、吻合器、縫合器、固定器；人工晶體、起搏器、人工關(guān)節(jié)等。

三、醫(yī)用耗材報銷

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī),為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

國產(chǎn)耗材和進口耗材都納入基本醫(yī)療保險支付范圍。國產(chǎn)耗材納入基本醫(yī)療保險按比例支付，進口耗材金額在1000元以下的，以實際金額納入基本醫(yī)療保險按比例支付；金額超過1000元的均按照1000元為標準納入基本醫(yī)療保險按比例支付。

在支付條件方面，《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材，須同時符合以下條件，醫(yī)保基金才予以支付。主要包括：以疾病診斷、治療為目的；符合在藥品監(jiān)督管理部門注冊或備案的適用范圍；符合《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》限定的支付范圍；由定點醫(yī)療機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開具(急救、搶救可以適當放寬至非定點醫(yī)療機構(gòu))。

醫(yī)用耗材費用（醫(yī)用高值耗材）和藥品費往往是人們就醫(yī)治療支出的兩個大頭部分。醫(yī)用高值耗材一般指對安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、限于某些?？剖褂们覂r格相對較高的消耗性醫(yī)療器械。主要是屬于醫(yī)用專科治療用材料，如心臟介入、外周血管介入、人工關(guān)節(jié)、其他臟器介入替代等醫(yī)用材料。

醫(yī)用高值耗材分類

舉兩個例子：血管介入類和骨科植入類。

國內(nèi)血管內(nèi)介入產(chǎn)品和材料進口情況：

數(shù)據(jù)來源：中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報告（2017）

骨科植入物可以分為創(chuàng)傷類、脊柱類、關(guān)節(jié)類和其他，前三者的市場份額可以占到骨科器械的80%以上。此外，骨科植入物中還包括一些用于填充或修復(fù)骨缺損的填充材料，主要有骨水泥、生物陶瓷、羥基磷灰石、生物玻璃、同種骨、異體骨等。

植入、介入類醫(yī)用高值耗材用量逐年走高，這些耗材由于有著嚴格的安全性要求和較高的附加值，因此單價也較高。

在目前我國醫(yī)保的管理中，藥品受到的管控比較多，有嚴格的目錄管理和經(jīng)常性的集中招采等，而對醫(yī)用耗材的管控則相對寬松。除了少數(shù)高值耗材有集中招采、議價、報銷等方面的政策規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)用耗材都是市場自行定價、醫(yī)院自主采購，很多耗材的費用都包含在醫(yī)療服務(wù)項目中一體收費和報銷，醫(yī)保的具體管理措施并不多。即便近年來國家和各地醫(yī)保紛紛將很多引用耗材納入目錄。如同特效藥一樣，藥品有“藥占比”，耗材也有“耗占比”，都受國家基本醫(yī)療保障體制的管控和考核。

醫(yī)保耗材目錄在很大程度上影響收費目錄的項目及價格組成，各地都將面臨收費目錄的不斷調(diào)整。凡是在醫(yī)保耗材目錄里的，各地都將列入除外內(nèi)容。

不在國家目錄里的耗材，區(qū)分除外和內(nèi)耗材。

不在國家目錄里的除外耗材，醫(yī)?？隙ú粫箐N。有人會覺得大不了不走醫(yī)保報銷，我有商業(yè)醫(yī)療險，我自費還不行嗎？可是，各種醫(yī)?？刭M，以及耗占比的考核，必然會限制了各地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)乃至每一個科室、每一個醫(yī)生。想用自費的產(chǎn)品可能也未必能實現(xiàn)。

由此帶來的影響是：不納入醫(yī)保目錄的耗材和不在醫(yī)保目錄中的除外耗材，會逐漸在醫(yī)院里消失不見。而不是除外的耗材，就會逐步經(jīng)過醫(yī)保局的“靈魂砍價”，變成了內(nèi)耗材。這對普通老百姓來說，著當然會是一件好事，但是，我們來看看那些普遍的內(nèi)耗材，其實多數(shù)就是棉簽、酒精、手套之類的。

四、百萬醫(yī)療險的醫(yī)用耗材保障

由于對百萬醫(yī)療險認知和信息上的偏差，在購買百萬醫(yī)療險的時候，大多數(shù)人往往會關(guān)注基礎(chǔ)保障，如住院醫(yī)療、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門急診，然后會關(guān)注有沒有特藥保障、質(zhì)子重離子醫(yī)療、醫(yī)療費用墊付、綠通等等可選責任或增值服務(wù)。但是經(jīng)常會忽略這些保障和增值服務(wù)在細節(jié)上的差異。而這些差異極有可能成為判斷一個百萬醫(yī)療險優(yōu)秀與否的主要因素。

事實上，百萬醫(yī)療險的合同條款里，很少見到“醫(yī)用耗材（費用）”的釋義，通常會把它拆分出來，如“材料費”、“XX材料費”、“一次性敷料費用”、“手術(shù)植入材料/器材費用”、“手術(shù)設(shè)備費”、“手術(shù)醫(yī)療裝備費”、“耐用醫(yī)療設(shè)備費”等等。因為醫(yī)學(xué)知識專業(yè)性，絕大多數(shù)消費者根本不知道這些“材料費”與“醫(yī)用耗材（費用）”的區(qū)別。也無從知道報銷的范圍和限制。因而醫(yī)用耗材的保障通常更容易被忽略掉了。

在住院醫(yī)療和門診醫(yī)療（包括特殊門診、門診手術(shù)和住院前后門急診）中，尤其是在住院醫(yī)療當中，藥品費和醫(yī)用耗材的費用才是無底洞。

1.住院醫(yī)療

在保險條款定義中，醫(yī)用耗材主要包括主要包括醫(yī)用一次性消耗器材和醫(yī)用器械兩大類。

來看下面這款百萬醫(yī)療險的醫(yī)用耗材保障情況：

在之前的文章《你買的百萬醫(yī)療險，扣除了免賠額之后，真的可以100%報銷嗎？》，我們也指出了材料費（7.14）手術(shù)費（7.19）這兩項和醫(yī)用耗材有關(guān)，但實際上，除了材料費和手術(shù)費，治療費（7.16）、檢查化驗（7.18）以及器官移植費（7.20），也跟醫(yī)用耗材有關(guān)系。

只不過通常情況下，治療費、檢查化驗以及器官移植費等所使用到的醫(yī)用耗材，以常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品居多。而根據(jù)國家《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的規(guī)定：“常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品，（如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價時已列入醫(yī)療服務(wù)項目成本因素中考慮，均不另行計價?！?/p>

我們先看看7.14：

就這？材料費只是一次性敷料的費用？那不就是紗布、棉簽、繃帶？

這款產(chǎn)品的材料費釋義只包括了“低值醫(yī)用消耗品”費用，而這個費用項，醫(yī)保通常已經(jīng)按比例報銷。顯然很雞肋。

再看看7.19：

好吧，又要轉(zhuǎn)到7.56：

看起來好像沒什么問題。

大概了解一下：心肺聯(lián)合復(fù)蘇，即ECMO（人工肺）開機當天的費用大約就在7萬左右。而啟動費用就去到了6萬元，主要指一個套包的耗材費用，包含體外套包（離心泵頭、管道和膜肺，價格為4.5萬元）和體內(nèi)穿刺套包兩部分。

根據(jù)上面的條款，人工肺需要用到的耗材，不屬于“植入患者體內(nèi)，術(shù)后無法自由取摘”的范圍，也就是說：不賠。

也有簡單粗暴的，直接在條款中明確定義了材料費，并且不報銷單價1000元以上的材料以及人工器官。

不報銷單價1000元以上的材料以及人工器官的條款

1000元以上的材料，多數(shù)歸類為高值醫(yī)用耗材，關(guān)于高值醫(yī)用耗材的醫(yī)保報銷，上面已經(jīng)提到過：金額超過1000元的均按照1000元為標準納入基本醫(yī)療保險按比例支付。

歸納起來是兩點：一是醫(yī)保按比例報銷的那部分，醫(yī)保沒報完的可以找我報；醫(yī)保不報銷的部分，我也不報；二是心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，以及義肢、人造假體、義眼等康復(fù)性器具，不管醫(yī)保報不報銷，我反正不報。

只有在條款中列明，重癥監(jiān)護室費用、設(shè)備使用費、手術(shù)費（包含手術(shù)設(shè)備費、手術(shù)材料費、手術(shù)檢測費等）包含在內(nèi)，那么ECMO這些昂貴費用才屬于醫(yī)療險報銷范圍。

比如下面這款醫(yī)療險的條款：

保障齊全的手術(shù)費條款

也就是說：上面這款產(chǎn)品，ECMO的相關(guān)費用是在在保障范圍內(nèi)的。

重癥監(jiān)護室費用，包括重癥監(jiān)護室里需要用到的設(shè)備費、手術(shù)費、耗材費、床位費，這些保障都已經(jīng)覆蓋。而僅包含重癥監(jiān)護室床位費的條款，保障就相差十萬八千里了。當然，還需要結(jié)合免責條款，看看哪些情況下是免責的。@龍蝦飯歐了

再來了解一下關(guān)于手術(shù)費用明細，2013年的數(shù)據(jù)，雖然過去很久了，還是有一定的參考意義：

數(shù)據(jù)來源：大型三級甲等醫(yī)院2013年639例住院手術(shù)患者的收費清單《手術(shù)醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)比例分析及對策探討》朱崇光

整個手術(shù)費用中，耗材占了60%以上。

值得注意的是，還有些醫(yī)療險規(guī)定人工器官類的相關(guān)費用屬于責任免除范疇。

人工器官類的相關(guān)費用免責條款

不過，對于器官移植的手術(shù)費用，所有產(chǎn)品都是不包括器官本身和獲取器官過程的費用的。

2.門診醫(yī)療

上面第1點講的是住院醫(yī)療所涉及的醫(yī)用耗材部分。大家可以查看一下自己的保單條款，“材料費”、“XX材料費”、“一次性敷料”這些釋義基本都會包含在“住院醫(yī)療”條款里。而在相應(yīng)的“門診醫(yī)療”條款中，可能找不到醫(yī)用耗材類的定義了。

我們都知道，百萬醫(yī)療險又被稱為住院醫(yī)療險，那它zuizui基礎(chǔ)的保障，一定是住院醫(yī)療，門診醫(yī)療是擴展出來的保障責任。

在“住院醫(yī)療”中定義了的醫(yī)用耗材，按約定我們可以得知哪些能報，哪些不能報。那么，在“門診醫(yī)療”中沒有定義的醫(yī)用耗材，到底能不能報銷呢？